SOAPがよくわからなくて困ってます 以前似たような質問をさせていただきました

Question

SOAPがよくわからなくて困ってます
以前似たような質問をさせていただきました

書き終えたときには十分書けたと思っているんですが、後から読むと感想文のような作文にしか見えないんです。

１日の流れを箇条書きし、その横に看護師(私)が感じたこと(感想・事実)を書くまではできるんですが、その後何を書けばいいかわからず詰まってしまいます

例えば、
・患者さんは毎日リハビリを行っている
毎日見学させてもらっている。少しずつではあるが歩行の際の足取りが軽くなってきている。

・バイタルサインを測った
体温、脈拍、血圧は正常値だった

・食事の配膳を行った
全て食べ終えた

・患者と会話
趣味は折り紙
娘さんは同じ県内に住んでいる

ここから得られることがわからずレポートを書く手がとまってしまいます
どう発展させて書いていけばいいのでしょうか

補足

看護記録の書き方を教えてもらえないまま実習に行きました

書き方がわからないので質問文にあるような書き方をしたら先生から書き方が悪いと指導され、知恵袋で助けを求めたところ過去の質問の回答でSOAPを教えてもらえたので自分で練習しようと調べました。

しかしすぐに上手く書けるわけがなく困っています
SOAPで分けてから5W1Hで書いていくのでしょうか?

Answer 1

看護計画の立案・実施・評価で行き詰まっているのでしょうか？
小学校の観察日記ではないですし、SOAPをどのように理解してますか？
そして、看護において看護者の感想を記載してはなりません。
事実もしくは客観的なデータ・観察項目を記載していくものです。

リハビリの項目を例にしてみます。
まず最初に、どの看護目標についての看護記録なのかを明記します。
ADL拡大なのか転倒予防なのか意欲減退なのか…。
それぞれ観察ポイントは同じでも視点が違います。
ADL拡大に向けての看護計画とします。
Sは患者の言動ですので「早く歩けるようになりたい」とか「早くリハビリの時間にならないかな」などの発言を記載します。
Oはデータや観察項目なので、リハビリに対し積極的などの観察項目が入ります。
また、足取りが軽いでは物語の文章になるので、膝の上がりが床上○cmだったのが△cmまで上がるようになったなど、誰もが具体的にイメージしやすい文章で表現します。
PTによる評価もあればこちらに記載します。
Aはアセスメント。
リハビリへの意欲を継続させていくとか、○○はできるようになったため次は△△をできるように進めていけるとか、本人も意欲的なため病棟でもリハビリを継続的に取り入れて自主性を持たせていく必要があるなど、上記からの看護判断をします。
Pは評価・プランですので、計画をこのまま続けていくのか、新たに計画を追加もしくは削除していくのかを記載します。

バイタルも正常値だったから何なの？と、そのうち突っ込まれます。
正常値だったから病状が安定しているとは限りません。
1日観察した全ての内容と統合して、どのように判断したのかが足りないのでしょう。

過去質も拝見しましたが、バイトより学業に専念した方が良いでしょう。

補足拝見しました。
申し訳ありませんが、読解力が不足しているため理解できませんでした。
具体的な表現をして、再度質問してみてはいかがでしょうか。
その前に他の実習されたご友人に相談したり記録物を拝見させていただき参考にされてはどうですか？
また、担当教員に相談してみるのが一番の解決策です。
分からないまま次の実習に臨めば、同様の指摘をされて評価に響きます。
ただ「分かりませんでした」と聞くのではなく、どこまで調べ勉強したがここが理解できないでいると努力をアピールすることも忘れずに。
頑張ってください。