保険会社、保険組合等に就業歴のある方。お詳しい方。 傷病手当金について質問です。 さきほど手当金不支給通知が届き…

Question

保険会社、保険組合等に就業歴のある方。お詳しい方。
傷病手当金について質問です。

さきほど手当金不支給通知が届きました。
通知に記載されていた不支給の理由は以下です。
.『過去に加入していた健康保険に対し、平成30年◯◯月〜平成30年××月までに類似傷病で受給があったことを確認した。医師の診察によって、それぞれの期間で傷病名が異なることは起こり得るものと考える。そうすると、過去の傷病から相当年数が経過し、社会通念上、疾病が治癒していると認めることができず、当初の手当金の開始から同一傷病が継続しているものとし、傷病手当の法定満了日を超過しているため、手当金は支給しない。』

中略含め個人情報は省きほぼ原文ママ

つまり、保険組合側は類似傷病だから疾病は継続している(私自身は"再発"と認識しています)しかも過去の支給日から1年6ヶ月以上経っているから支給しない。という理由みたいです。

今回、この保険組合から受けた処分は正当な理由にあたりますか？

また、今回の処分について、私の疾病については"継続ではなく再発だ"という理由で不服申し立てをすることは可能でしょうか？

Answer 1

「私の疾病については"継続ではなく再発だ"という理由で不服申し立てをすることは可能でしょうか？」
再発はダメです。治っていなかったことになります。
今回不当と主張できるのは
・前の病気は治っている
または
・前の病気とは違う病気であり、関連する病気でもない
という場合です。
治っていることについては、医学的に治っていなくても、相当期間治療をせず普通に仕事をしていたという場合も含みます（社会的治癒）。相当期間がどのくらいかは病気により、また健康保険組合によっても判断は違います。今回はあなたの加入する健康保険組合は社会的治癒にも該当しないと判断したことになります。

もしあなたが
・前の病気は医学的に治癒している（今回たまたま同じ病気になった）
・社会的治癒に該当する
・前の病気とは違う病気である
のどれかを主張したいのであれば、地方厚生局の社会保険審査官に審査請求する方法があります。
関東信越厚生局の場合
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/bu_ka/shakai_shinsa/index.html

Answer 2

労働組合の処分は正当ですし
貴方の訴えも正当です
あとは社会保険審査官が、どの様に裁決するか？です
処分で若干の違和感を感じるのは
治癒したか否かは、完治したか否かではなく
症状が安定し職場復帰して一定の間労働していたのか？ですから
完治と捉えての処分でしたら不当な処分となりますね