労災保険の休業補償給付金について質問です。 昨年の12月に仕事中に大怪我をしました。 現在休業補償給付金を受給しなが…

Question

労災保険の休業補償給付金について質問です。
昨年の12月に仕事中に大怪我をしました。
現在休業補償給付金を受給しながらリハビリをしております。疾患名は中心性脊髄損傷です。毎月労働基準監督所に休業補償給付金の申請の書類を提出しているのですが、休業期間が長いため10月分の休業補償給付金に対して主治医に意見書を求めると言われております。
意見書はもう既に完成しており労基のほうに送付されております。
意見書の内容としましては、症状固定ではなく今後も治療が必要。就業不可の内容で作成されております。
この場合無事に休業補償給付金は受給できるのでしょうか？
社会保険労務士に相談したところ、意見書の内容は何も問題ないし労基は役所仕事のため右から左の流れ作業でやっているから何も心配しなくて良いと言われております。
労基の担当の方には主治医の意見書をもとに判断するため、主治医が申しているのであれば意見書の内容を貴重な参考資料としてさせていただきます。との返答です。
質問の内容としては、❶無事に休業補償給付は受給できるであろうか？
❷主治医の意見書とは全く違うよな判断を労基が下す場合はあるんでしょうか？
長文大変失礼いたしますが、どなたか詳しい方ご教授いただけると非常にありがたいです。何卒よろしくお願いいたします。

補足

なお主治医に症状固定は現段階では時期については不明。今後も継続して治療が必要と言われております。

Answer 1

①おそらく大丈夫だと思います。

労働基準監督署にも「この疾病、この状態なら、休業補償給付の期間はこれくらいだろう」という過去の情報の蓄積があります。
それに反して長すぎる場合には、必ず「なぜこんなに長い？」という調査がなされます。今回はそれだってことです。

一般的には医師の意見が強いので、しっかりとした診断に基づいているなら補償が勝手に打ち切られることは、まぁあまりありません。

②あり得ることはあります。

どちらにしても「この疾病での一般的な平均より長い」と感じたので問い合わせをしてきていますから、労働基準監督署の目はそういう目で見ていることになります。
医師が労災保険や労働基準監督署のことがよくわかっておらず、簡単に労務不能診断を出している場合などもあるので、そういう場合は修正になる可能性はあります。

Answer 2

傷病名から判断して休業期間が長いと思われるもの、又は休業を要しないと思われるものについては、労働不能の程度について主治医や本人に病状照会するなどして調査することになっています。

私は上記の理由ではありませんが、休業→仕事復帰→再休業という経過だったため、再休業分を請求した時に主治医、会社、私それぞれに対して書面や電話により照会がありました。

❶主治医の意見が「事務などの軽作業すらできないため就労不可」であれば、10月分の休業補償給付は受給できるのではないかと思います（決定は労基署が行いますので断定はできません）。

❷主治医の意見と労基署の協力医員の意見が分かれた場合は、あり得ます。

❸治ゆ（症状固定）とは
・傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても、医療効果（症状の回復・改善）が期待できなくなった状態をいいます。

・投薬・理学療法等の治療により一時的な回復がみられるにすぎない場合等、症状が残存している場合であっても医療効果が期待できないと判断される場合には、労災保険では治ゆと判断されます。

・治ゆとは判断されない（と思われる）ケースは、医療を継続することによって症状の改善が期待できる場合、医療を中止すると症状が悪化するといった場合などです。

Answer 3

主治医の意見書を元に、役所側の審査医の意見を合わせて労基署長が決定します。すべてはその両者の医師の診断と判断によります。