傷病手当金について

Question

傷病手当金について退職後も傷病手当金が支給される条件として、健康保険に継続して１年以上加入が必要と聞いたのですが、例えば2021年1月1日に健康保険に加入した人が2021年12月31日で退職する場合(退職日の4日前から仕事は休む)は、加入期間の条件満たしていますか？

補足

医師の証明があれば健康保険の加入期間は質問に書いた期間で問題ないでしょうか？
休む期間は仮定で書きましたが、退職日まで連続して3日以上労務不能で休み、退職日も同様に休めば条件は満たしますでしょうか？

医師からは診断書出すから休職するようにと言われましたが、派遣社員なので体調が治るまで長期で休職は難しく、契約終了で退職になってしまう為、経済的な心配もあり退職後の受給に関して質問させて頂きました。

Answer 1

在職中に申請した方が手続きがスムーズになります。退職後の初めての申請は事業主記入用の申請書を提出しなくてはなりません。したがって、選択はご本人の自由ですが、在職中、会社経由して、保険組合に申請するのがベストだと思います。
また、退職後は会社に事業主に申請書の記入をお願いして会社の所在地を管轄する協会けんぽの都道府県支部へ自己申請となります。

支給、不支給は診断書で判断され、労務不能とは、被保険者が今まで従事している業務ができない状態のことで、労務不能であるか否かは、医師の意見及び被保険者の業務内容やその他の諸条件を考慮して判断します。

また、条件を満たしていれば、退職後も引き続き傷病手当金を受給できます。これを【継続給付】といいます。継続給付の条件は以下の３点です。(受給期間は1年6ヶ月間)

○健康保険法による被保険者資格（任意継続期間を除く）が1年以上(※)継続していること。（当健保組合の加入期間が1年未満であっても、直前の健康保険の喪失日と当健保組合の取得日とが同日であれば通算することができます。ただし国民健康保険など法律が異なる場合は通算されません。）

(※)資格を喪失した日の前日は退職日になります。つまり、退職日まで継続して健康保険に1年以上加入していることが必要です。
1年の間に1日でも空白（被保険者ではない期間）があると継続していることにはなりません。例えば、A会社からB会社に転職して、その間に1日でも被保険者ではない期間があればダメです。転職しても空白がなければ、A会社とB会社を通算して1年以上被保険者であれば良いです。

○退職日まで受けていた傷病手当金の期間が1年６ヶ月に満たないとき、退職後引き続き同じ病気で働けないこと

○退職日に労務不能により休業していること (出勤すると傷病手当金はもらえなくなります。)

退職後は、会社の所在地を管轄する協会けんぽの都道府県支部へ自己申請となります。

余談ですが、退職後、傷病手当金を受給できる人は、雇用保険の失業手当も受給できると思いますが、残念ながら傷病手当金と失業手当は同時に受給することができません。（失業手当の支給条件の中には、「すぐに働ける状態であること」が入っているからです。）
そのため、退職後は傷病手当金の支給を受けながら療養し、体調が回復して仕事に復帰できる状態になったときに、失業手当を受給するというのが理想です。

ただし、失業手当の受給期間は（基本的に）退職後1年間です。（この1年間に申請をすればいいということではなく、この1年間にもらい終えるということです。1年を過ぎると支給がストップされますので、注意が必要です。）
したがって、仕事に復帰できる状態になってから安心して受給できるように、ハローワークで「受給期間の延長」手続きをするのを忘れないようにしてください。

また、退職後は在職中と同様に医師の証明が必要になります、但し、会社の証明は必要有りません。傷病手当金(継続給付)の申請は、会社の所在地を管轄する協会けんぽの都道府県支部へ自己申請となります。退職前、保険証を返却する前にコピーをして返却してください。(継続給付の申請で保険証番号が必要になります)

また、現行制度上は、同一の病気・けがについて支給を開始した日から最大で1年6ヶ月経過するまで支給されることになっています。
その間に、職場復帰して、支給されない期間があったとしても、最初の支給開始日から1年6ヶ月たてばその後は支給されなくなります。

しかし、法改正により2022年1月から、同一の病気やけがについて、最初の支給開始日から通算して1年6ヶ月まで支給されます。

支給開始日から1年6ヶ月が経過する前に職場復帰して不支給となった期間がある場合、1年6ヶ月経過後に再び休んでいると1年6ヶ月分を限度に支給されます。

つまり、途中に不支給期間があると、延長して受けられることになります。

共済組合での傷病手当金は、すでに通算1年6ヶ月で支給されていますが、民間企業等を対象とした健康保険も同様のルールに改正されることになります。

がんなどで、休んだ後に職場復帰しても、その後再発して再び休むこともあるかと考えられます。改正後は、再び休んだ場合の保障が厚くなるといえるでしょう。

Answer 2

退職日は見込みだから派遣会社に確認しないと前倒しもあります。

有給はありますか？

またけんぽにより傷病手当金の制度は違うので気をつけてください。

Answer 3

はい。

Answer 4

要件は満たしているが、４日前から単に休んだだけでは厳しいでしょう。

４日前から労務不能であり、かつ医師の証明がなされなければ資格喪失後の継続給付は難しいです。

４日前から「休んでいた」と主張しても、ぎりぎりだと審査は厳しいと思います。