医療事故の防止について、反面教師ということで、深く学習したいです。有料、無料を問わず、よいプランがあれば教えてください。

Question

医療事故の防止について、反面教師ということで、深く学習したいです。有料、無料を問わず、よいプランがあれば教えてください。(ある会社の安全担当になり、一番進んでいるのが、慎重さが必要な医療業界だと、直感したので）

また、僭越ですが、医療事故（カルテを取り違えた、採血のラベルを貼り間違えたなどを含む）の防止で、改善されたお話があれば、ご教示いただければと思います。
（そういう話を聴く講習会とかあれば、教えてください。もちろんYOUTUBEとかでもokです）

Answer 1

とても広い意味での医療過誤ではあるが、身体拘束廃止の研修がおもしろいと思う。
身体拘束をしないでやるなんて絶対に無理だと思っているような人に、いかに可能であるかを説得する研修でもあるからです。
僕自身、一宮身体拘束裁判に参戦した際、実際に全廃を実現した病院の看護師長から、ほんのちょろっと聞かされただけで、はっとさせられた。

点滴を自分で抜いてしまう認知症の老人がいる。拘束しないで点滴するにはどうしたら良いか。どうしたら良いのかをみんなで考えた。そして、なぜ抜くのかを考えた。もしかしたら見えるからではないか。点滴のチューブが目に入らないようにしてみたら、抜かなくなった。

全国抑制廃止研究会
https://yokuseihaishi.org/index.php?FrontPage

みんなで考える。結局はそういうことではないかと思う。
別の話だが、知的障害者施設での出来事。自傷の患者がいた。頭をそこらじゅうにぶつける。だから、壁がマットの特別室にいれていた。机も椅子もいれられない。意思疎通などできない。なぜ、頭をぶつけるのだろうと、みんなで考えた。わからない～っと自分の頭を叩いた人がいた。そこで、あっ！ と気づいた。もしかしたら気持ちが良いのではないか? では、打撃感覚の替わりになるものはないだろうか。そこで、ステレオからヘッドフォンでビートの効いた音楽を聞かせた。そしたらなんと、気持ちよさそうに体を揺すっているではないか。自傷行動は止まった。精神医学的な理由はともかく、止まったのです。

事故の理由はたいていはヒューマンエラー。
医療事故のパターンは、2類型が提起されている。スイス・チーズ型(複数人のトンネル)とスノー・ボール型(小さなミスによる雪だるま式悪化)です。他にもあったとは思うが。
航空機事故ではハインリッヒの法則が適用される。他にも何かあったとは思うが。柳田邦男がノンフィクションを連打しているが、読物としてはおもしろいが、長編ばかりなので扱いにくいとは思う。

そのヒューマンエラーの理由は、実は人間関係にあったりする。意思疎通の問題だからです。
横浜市立大学の患者取り違え事件は、その最たるもの。2人の患者のベッドを同時に運んだナースは、どっちがどっちのカルテだったのかわからなくなった。でも、手術室側のナースは、自分の後輩だったから、わからなくなったとはカッコ悪くて言えなかった。そこから間違いがノンストップのスイスチーズパターンで、心臓と肺をそれぞれ間違えて手術してしまった。執刀直前、患者の顔が違うように思えると疑問を抱いた医者がいたが、残念ながらしっかりと確認することはなかった。この詳細分析は、『判例分から読み解く医療過誤』奧津康祐著(ブイツーソリューション発行)で知った。ネットにもいろいろ解説が出ている。
で、横浜市立大学病院は、もう徹底的に対策を作ったのだが、なんと近年、昨年だったか、今年の頭だったか、一昨年だったか、患者の取り違え事故をまたやった。ニュースを丁寧に調べると出てくる。病院の体質として、何か問題かあるのではないかと思えてくる。この体質とはもちろん人間関係です。単に正直に公表しているだけ(実際は他の病院でも起きている)なのかもしれないが。

トヨタでは有名な看板方式が編み出されました。カイゼン改善で、QC活動だっけか、毎日チームでみなが検討しているようですが、おそらくまだまだベストではないでしょう。

意思疎通の研修としては、カウンセラー訓練のひとつでもある構成的グループエンタウンター(筑波大など)が決定打だとは思う。
これは流派というか、視点の違いや名称の違いで似たような研修がいろいろある。ねずみ講まがいの洗脳的な危険もあるので、大学あるいは大学教員、学会主催の研修が良い。
つまり、このグループダイナミクスは洗脳が注意されるほどに強力になりえるということ。南山大学人間関係センターではこの演習を教えるときには、教員2名で(相互監視しながら)行うことになっている。
南山大はTグループ(トレーニンググループ)と呼んでいる。他にはグループワーク、ボディーワーク(えっとこれは国際ナントカ大学の誰先生だっけか忘れた)など。九州大、立教大もメッカ。学会は日本人間性心理学会。僕も専門家のひとりとして掲載されている書籍がある。
ちょっと目的が違ってはくるが合流教育やシュタイナー教育、はてはリトミックも類似の情操教育とみる。
ただ、この難点は、各員がその気になって、時間と場所、費用を確保してやらないといけないということ。そのようなゆとりを作れる企業は極めて限られている。経営者にその気がないだけなのですが。労働者が働き易くなれば、職場に来るのが楽しくなるなら、長期的には生産性があがるに決まっているんですが。そもそもなんのために働くのか。