社会保険労務士の方、もしくは試験合格者の方にご回答頂ければ幸いでござます。 当方本年度の社労士試験に向けて勉強中の…

Question

社会保険労務士の方、もしくは試験合格者の方にご回答頂ければ幸いでござます。

当方本年度の社労士試験に向けて勉強中の者ですが、社会保険科目の勉強に突入した途端つまずいております。(私が能力が低いあまり理解が追い付かないのですが・・・)

その中でも、健康保険法の保険給付の中に出てくる「厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から、○○負担額を控除した額」の意味が理解出来ずにおります。

例えば入院時食事療養費の支給額の説明として、「入院時食事療養費の額は、食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が以下略)から、食事療養標準負担額を控除した額」とありますが、この文章からすると、被保険者が実際に食事療養の受けた際に支払う額は、「厚生労働大臣が定める額から食事療養標準負担額」を控除した額であると私は考えてしまいます。

しかし実際に食事療養を受けた被保険者が保険医療機関に支払う額は、食事療養標準負担額(\460~\100/食)であると記憶しております。

そうなると、「厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から、○○負担額を控除した額」というのは、誰がどこに対して支払う額を指しているのでしょうか。

また、そこかしこに出てくる「現物給付」という言葉の意味も理解できておりません。

私の薄い知識における現物給付は、労災保険法の療養(補償)給付の様な、実際に病院でうける処置を指すのではとなってしまいます。

しかし保険医療機関では、療養の給付でも食事療養でも生活療養でも実際に処置を受けたあと、それに伴う負担金を徴収されるかと思います。

労災保険法の様な事業主による補償と、自身で受ける療養の給付とを比べること自体間違えかと思いますが、どうにも、健康保険法のいう現物給付が理解できずにおります。

以上、質問の文章が分かりづらく申し訳ございませんが、
・負担額について
・現物給付について
の計2点に関して、無知な私にご教授を頂けると幸いでございます。

皆様、何卒宜しくお願い申し上げます。

Answer 1

質問者さんの文章の言葉をお借りして、
要約して説明すれば次のとおりです。

厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額・・・Ａ

○○負担額・・・Ｂ
（入院している被保険者が、保険医療機関へ支払う）

入院時食事療養費・・・Ｃ
（保険者が、保険医療機関へ支払う）

Ａ－Ｂ＝Ｃ

です。

詳細は、次のサイトをご参照あれ（詳細と言っても、結構、分かりやすいですよ。）

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31702/1951-254

＞そこかしこに出てくる「現物給付」という言葉の意味も理解できておりません。

要約して説明すれば次のとおりです。

療養の給付・・・（医療費の７割相当（※）分の）治療など医療行為を被保険者へ現物給付

療養の費用の給付（療養費）・・・（医療費の７割相当（※）の）金銭を被保険者へ給付、被保険者が医療費の１０割を全部、医療機関へ支払って、後日、直接、保険者へ請求すべきもの。

（※）給付の種類や年齢その他によって違ってきますが、枝葉は無視して、ざっくり７割としています。

「入院時食事療養費」は、「療養費」とありますから、法律の原則どおりでいけば、「療養の費用の給付（療養費）」として扱わないとイケナイものです。

しかし、それでは、被保険者や事務が煩雑になるため、実質的に「療養の給付」と同様の扱いができるようになっています。

こんなカンジで、いかがでしょうか♪

Answer 2

被保険者が保険医療機関に支払う額は、入院時食事療養費です。
保険者（健康保険組合等）が医療機関に支払う額が、「厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額から、食事療養標準負担額を控除した額」です。

負担額と現物給付は、健康保険では、労災と違い、１００％の現物給付がないので、確かに紛らわしいです。

医療機関を受診すると、かかった医療費の原則3割を自己負担として窓口で支払います。残りの7割は保険者が医療機関に支払いますが、加入者に医療サービスという現物を給付することになるので、保険者は、現物給付と呼んでいます。

療養でも、食事療養でも、生活療養でも、一部は自己が負担しますが、自己負担金以外を保険者が現物給付していると理解なさると宜しいかと考えます。

Answer 3

健康保険組合に加入している場合には医療機関で3割の自己負担額で診察を受けれますが、
仮に100％の医療費を医療機関に支払って、差額の70％が後に振り込まれるといった形式なら現金給付。
医療機関に始めから30％しか支払いをせず、医療機関が残りの70％を国民健康保険連合会などから受けとる形式なら現物給付。

利用者からすれば、医療というサービスを7割分のお金に変わって貰ったということですね。

食事療養費に関しても、本来は1000円のところを460円にしてもらうので、現物給付ですね。残りの540円相当の食事を貰ったのですから。

例えば、労災においては、認定が出る前に治療を受ける必要があるので、先んじて受ける治療費は100％自己負担で支払い、後に全額返金を受けます。
これは現金給付です。

「入院時食事療養費の額は、食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が以下略)から、食事療養標準負担額を控除した額」
については、食事療養費は1回単位で金額に誤差が出ます。990円だったり1020円だったり。
そういった細かい請求を病院ごとに受け取り支払うのは実務上で合理的でなく、なので平均的な費用から患者ごとによって変わる自己負担額を引いた分を医療機関に支払うということですね。