クリニックで働いています。そのクリニックは、ほとんどの患者に、やってもいない治療を後から付け足しする、いわゆる水増し請求…

Question

クリニックで働いています。そのクリニックは、ほとんどの患者に、やってもいない治療を後から付け足しする、いわゆる水増し請求を日常的に行っています。私達も普段から医師の指示で、やってもいない医療行為をカルテに記入するなどしています。もし、この不正請求が発覚した場合、私達スタッフも罪に問われますか？あと、このような不正行為を密かに監査してくれるような機関はありますか？

補足

いろいろなご意見有難うございます。大抵は正規の診療の分で患者に明細書を渡し、後で院長がカルテにありもしない病名や治療を追加。それを事務の人がレセコンに入れ直すといった方法です。私はNSなので、自分が行った手技に対してはキチンとカルテに記入、サインもします。もう何十年も当たり前にやってるみたいで、犯罪に加担していることに限界を感じ始めました

Answer 1

補足を受けて。

今の医事コンシステムからすると、後で診療内容を追加すると追加した分が未収がＰＣ上に出てきますよ...
例ですが、
再診＋投薬 だったのを↓
再診＋投薬＋処置＋レントゲン 等と追加入力すると、追加した処置＋レントゲン分が未収で上がってきます。
そうすると医事コンとレジ金が合いませんね...
そして経理も合わなくなります...
1日数件でもそのような事をしていると、経理関係（税務関係）からバレると思います。
いつかはバレる時が来ると思います。
それに、年末に診療明細が本人に届きますよね？
一々当時の明細書と照らし合わせる方は少ないとは思いますが、その方が医療費控除を受けに領収書を持って行ったらおかしくなりますよね。
バレようと思えばいくらでもバレる場所はあります。
早めに今後のご自分の身の振り方を考えて行動なさってください。

あり得ません...
疑い病名を付けて、念のために検査して...って事はあると思いますが、何の根拠も無しにやみくも付け足すって...
勿論、一番の責任は院長にあると思いますが、日常的に行って率先してやっているなら事務も同罪ですよね。

しかし疑問なのは、明細書はどうしているんですか？？
内容でバレますよね...
相手が医療関係者ならどうするおつもりで？明細書見ればわかりますよね...
うちでも一般の患者さんでも、明細書見て質問されることもあります。
これやってない。等と言われることあります。（実際にはうちではちゃんとやっていますが）でもやっているからこそちゃんと説明できますし、発行できるもので...
不正請求はバレますよ。

Answer 2

ご質問は、２つのケースがあると思いますが、
①患者には正規の診療を行い、レセプトをおこすときにやっていない診療を追加して作成する。
②実施していない診療をやったことにして、患者様にも請求している。

①の場合は、正規と水増しの二重帳簿が必要になりますね。二重帳簿がうまく回っている間は、誰かが告発でもしなければバレないですね。
告発するのは、内部の人か、あるいは患者様が医療費をしっかりチェックする人で、健保組合等から送られる診療報酬明細と、病院の領収書の金額が違うことに気が付いて問い合わせる。
レセプトまで作っていては完全な詐欺行為で、ばれた時点で完全にアウトです。

②の場合は、内部告発以外では、まず患者さんが気づくべきで、診療の明細に疑問がある、やっていない治療の費用を請求していないか？と疑問を持たねば、そのままスルーしてしまうかもしれません。
で、患者の側から見つかるのは、かなり難しいはずです。レントゲンをとったり、注射をしたものは明細を見れば素人でもわかりますが、明細項目の中には「これは、どの治療のことだろう？だけど、請求されているんだから、治療中になったことのなかの何かなんだろう」で納得してしまう人も多いですから。
さらに言えば、細かいことを聞くと怒る医者もいたりしますしね。
だから、この場合は患者が「私はこの治療は受けていない！」と断言できない限り、事実の証明は難しいですし、仮に事実確認ができたとしても、「あ、ごめんなさい。勘違いでした」で、終わりですよ。

やってもいない治療でも、正規にカルテに記載して、患者にも請求していたら、第三者からバレるような可能性はほぼ皆無でしょうね。
内部から告発しても、「では、その証拠は？」となると、患者様に対して、請求書とカルテと突き合わせて、「あなたは、この療養は受けていませんよね」と証言させる必要があり、時間が経てば、あとから患者に証言させるのはまず無理でしょう。

こういう行為に対して、ひそかに監視というのは難しいかもしれませんが、まずは、内部からの告発として、毎月レセプト請求をしている主要な健保組合等にお話を持って行くべきだと思います。

Answer 3

当然あなたも罪に問われます。

不正行為の通告は、義務でもあります。

医療費の騙し取りです。多額の税金も使われています。その税金をふところに不正に入れたと言われます。

医療費の支払い先、医療保険の上部機関（共済組合なら県支部など、国民健康保険なら市町村役場など）または警察でも相談してください。秘密厳守をお願いすれば守ってくれます。

Answer 4

労働局に通報してください。

悪いことと知っていて加担しているわけですから、スタッフもこのままでは罪に問われます。

しかし内部告発をすることによって全責任はクリニックが負うことになります。

kuromame109さん