前回の質問ではベストアンサーをつけ忘れてしまったみたいで申し訳ありません。 今回から気を付けていきます。 私は今…

Question

前回の質問ではベストアンサーをつけ忘れてしまったみたいで申し訳ありません。
今回から気を付けていきます。

私は今年の４月から鍼灸整骨院グループで鍼灸師として働いています。
結構大きなグループで、23院ほど展開しています。

業務に関してですが、今は新人ですので１日のほとんどは受付業務をしています。
ここからが問題なのですが、私が配属された院が柔整保険の不正請求をしているのでは？と疑っています。

グループの前提として、
①柔整保険、鍼灸保険を取り扱っている。
②鍼灸師(マッサージは持っていない)でもマッサージを学び、施術を行う(柔整師、鍼灸師共にマッサージであると公言している。)
③マッサージで治療する(上半身or下半身or全身のマッサージ＋主訴部位のマッサージ)

このうえで
①ほぼ全ての患者さんが柔整保険の対象(１日70人前後×分院数)→そんなに捻挫、挫傷の患者さんいるの？
②何ヵ月もほぼ毎日通っている患者さんがいる→そんなに長いこと治癒しないの？
③３部位の患者さんが多い→そんなにケガするの？
④マッサージだけやって帰す患者さんがいる(柔整保険で)
⑤鍼灸師がマッサージをやって(公言)柔整保険で請求している。
⑥新患さんでも施術前からレセプトのサインを頂いている(未記入のレセプトに名前だけ書いていただく。)
⑦明らかに来ていない患者さんの名前を来患簿に書く。

今のところわかっているのはこの程度なんですが、法に触れるようなものはありますよね？
柔整のことはあまりわからないので、教えていただけるとありがたいです。
少しずつ証拠を集めてきます。

グループの人達はいい人ばかりで、全体的に患者さんからの信頼も厚いです。
不正の為に信頼を得るような感じで嫌になってきましたし、犯罪の片棒を担ぐのも嫌なので退職しようと考えています。
不足がありましたらお願いします。
回答よろしくお願いします。

Answer 1

接骨院経営者です。
柔整の施術の中にマッサージという施術項目はありませんし、柔整の仕事は外傷処置です。

①おそらく、なんでもかんでも保険でやっているから柔整師が虚偽の原因を記載していて、捻挫や挫傷ばっかりなのでしょう。症状の置き換えという不正ですね。

②部位転がしという不正をしていますね。
③普通に考えて下さい。3箇所を同時に損傷する怪我をするのであれば、交通事故でもしなけばおきませんね。
なので、不正です。

④マッサージだけやるのであれば、本来は自費です。むしろ、マッサージはマッサージ師の資格がなければ本来はダメなのですが。

⑤マッサージは、保険でやってはいけないので、どっちにしろ不正です。

⑥白紙サインは原則禁止です。

⑦架空請求という不正ですね。

慢性を急性と偽り保険請求しているのは、柔道整復師法違反。
無資格者のマッサージ行為はあはき法違反

料金はどうですか？
患者さんの負担か300円や500円、1000円といった一律料金で頂いていませんか？

保険で一律料金の徴収は、健康保険法違反です。
通報をするなら、地方厚生局に内部告発してください。

私の周りの院もあなたが勤務されている院のような事をやっている接骨院が多数ありますが、所属のスタッフや患者さんからの通報でないと監査や指導はしてくれませんね。

Answer 2

鍼灸師です。

世の中全ての整骨院は不正請求で成り立ってます。
普通、怪我人は整形外科へ行きますから。笑

患者さんも不正請求しているのは知っていますが｢安くやってもらえるから｣と黙認しています。
不正請求なしの職場がいいのなら自費のみでやっている治療院へ行くしかありません。

まぁ、せっかく入社したのですから1～2年は経験を積む意味で働いても良いと思います。

ほとんど全ての整骨院が不正していますので｢よほど酷い請求｣をしない限り査察等が入る事はまずありません。

Answer 3

健康保険組合に内部告発してみては？
http://www.e-shugi.jp/contents/list_cn_111.php