QMS等マネジメントシステムについてです。 不具合の「真の原因」と「根本原因」 分かったようで、よくわかりません…

Question

QMS等マネジメントシステムについてです。

不具合の「真の原因」と「根本原因」
分かったようで、よくわかりません。やっぱ何なのですか？

Answer 1

>結局は改善案を内部監査サブシステム見直しや標準類の見直しとかに話をもっていかれると、一気に「興醒め」･･。
何をやりたいんだか訳が分からなくなります。

質問は、不具合の「真の原因」と「根本原因」では？
しかしそのオチが対策になってしまっています。

つまり最初にその目的を明確にして質問しなければ、議論や回答は違う所にいってしまうかも知れませんね。

QMの事は殆ど忘れましたが、今回のお二方の会話を見ているだけだと、どうもあなたの認識に違いが有るようでなりません。

>車が動かない という現象に対して
真の原因 プラグの劣化
根本原因 車のトラブル予知に関するマニュアルと運用の不整備

つまり
真の原因 事象に対する原因
根本原因 再発防止の為の管理システム上の原因…と有りますが、
この中の特に「運用の不整備」と「再発防止の為の管理システム上の原因」
ここの認識です。

それは何故
トラブルが発生するのか？…と考えた場合、「マニュアルの問題と運用の問題」が有る訳で、
もしマニュアルの問題が有れば、マニュアル改訂ですよね？

それがもし運用の問題とした場合でも、何故その運用に問題が有るのか？つまり運用の問題が有れば、マニュアルで規制(改訂)して運用を変えれば良いと言う事にもなります。

今回挙げた事例でそう感じている訳では無いのでしょうが、ISOなどを含め、昨今は標準やマニュアル有りきであり、その標準やマニュアル通りの作業をしていなければなりませんから、トラブルが起きたら必ず標準やマニュアルとを見比べて、どちらにどんな問題が有ったのかを調べる必要が有るでしょう。

どちらにしても、マニュアルと実際の運用に違いが有れば、マニュアルに問題が有ると言わざるを得ません。

それ即ち、何故マニュアル通りに出来ないのか？
だからマニュアル通りにやれる仕組みに改訂する必要が有る。
そんな事では無いでしょうか。

どんなトラブルが発生したのか分からないので、あくまで総論です。核論に入ればまた話は違うかも知れませんが。

今回の例え話の事例から考えれば、
プラグの劣化は何故起きたのか？
それはマニュアルと運用問題だと思われます。
例えば、
マニュアルでは定期点検を必ず実施すると規定して有って、それを守っていたとします。
しかしそれだと、定期点検を守っていても発生した訳ですから、そこにマニュアルや運用の問題が有る訳です。

普通に考えて、材料や部品や製品には寿命と言う耐久性が有ります。
新品の時は確かに通常の定期点検でもよかったかも知れません。
しかし殆どメーカーでは、製品保証に期間を設けていますから、2年目と4年目と5年目の定期点検のやり方や、特に3年目以降になればその間に更なる始業点検みたいな点検をやらなければならないとか。

或いは最近エンジンの掛かりが悪いと感じた場合の臨時の点検を入れるとか、そんな運用をマニュアルとして入れなければ、マニュアル通りにやっていたけれど、駐車場に入れて停めておいたら、いざ出掛けようとしたらエンジンが掛からず、大事な商談や輸送に支障を来たしてしまい、大きな損失を出してしまったとかになる「恐れや可能性」が有る訳です。

例えば精密検査機器や一般の測定器などでも、定期的な校正をしなけらばなりません。
しかし定期的な校正をしていたからといって、乱暴に扱って大きなショックを与えていたり、間違って落としてしまったり、また使う環境や保管場所の温度や湿度の関係なども考慮する必要も有る訳です。

私は別の意味でコンプライアンスの監査をしていますが、やはりマニュアルや運用に問題は無いのか？
事前に貰ってそこから見てチェックする様にしています。
そこに問題が無さそうなら、現場での運用監査と、過去や現在のトラブル発生事例チェックやその対策などを確認するとか。

そしてまたマニュアルに戻って矛盾や整備不良は無いのかとかを見比べて、アンマッチが有れば改訂させるとか。

そもそも標準やマニュアルとは言え、100%の内容で書かれている訳でも無いので、大きな事故や事件になりそうな事を優先的に想定や規定する内容なので、あまり良く無い表現ですが、後は不具合が有った時に見直せば良いと言うレベルです、
注)最初に抑えるべき所は抑えての話です。なので何でもかんでもマニュアル化とは考えてはおりません。

質問の意図に合わない回答の場合はご容赦願います。

Answer 2

私の理解

車が動かない という現象に対して
真の原因 プラグの劣化
根本原因 車のトラブル予知に関するマニュアルと運用の不整備

つまり
真の原因 事象に対する原因
根本原因 再発防止の為の管理システム上の原因

だと思っています｡