介護施設で働くケアワーカーです。 夜勤が当直で、胃瘻チューブのPEGが抜けていると明けの早出リーダーが発見し、緊急搬送…

Question

介護施設で働くケアワーカーです。
夜勤が当直で、胃瘻チューブのPEGが抜けていると明けの早出リーダーが発見し、緊急搬送となりました。
その後、カンファレンスを緊急に開いたとき、拘縮の激しい身体のところへあたったテンダーというオムツの、テープに絡まったことが原因か、体交したときに圧がかかったミスか、自己抜去で抜けた為か、など看護師も含めて、事故の原因の可能性について話し合いがありました。
施設で働いて10ヶ月が過ぎて、どこに最終的な、原因を導けばいいのか、わたしとして、どういったところがミスだったのかを自己反省しています。

ベテランのケアワーカーさんや、看護師さん、医療従事者の方、介護施設における責任の観点から、私の不手際など、改善点など指摘して頂ければありがたいです。

Answer 1

なってしまったものは性がありません・・・

死亡していなかったことだけが幸いです。

私は介護職長いですが、誰にでもケアレスミスは付き物です。
見ていないものは分かりませんが、見当をつけてお応えできるなら・・・

オムツ交換時にPEGの上に何かかぶしたり隠さなかったか？本人が違和感を感じ触ってしまったのが、運悪くPEGに手が掛かり外れてしまったかもしれません

要はオムツ交換後に確実にPEGが「見えてる」状況でその場を離れたか？
テープが絡まる距離にオムツが在った事が問題なのかもしれません・・・
確かに拘縮のある方なら、そのリスクはあるかもしれませんが、皆さんでリスクの可能性のない方法を模索することが賢明です