労災に関する質問です。 妻が交通事故に遭いました。

Question

労災に関する質問です。

妻が交通事故に遭いました。いつもは家から近いバス停から会社に向かいますが、
その日は(よくあることなのですが)、小学2年生の娘を小学校まで送り、学校近くの
バス停から乗ろうとしていました。

ところが、バスが来たのでしょう、赤信号を横断し車にはねられてしまいました。

脳挫傷、頭蓋骨骨折などなど

相手の保険会社からは、過失が7：3ですから、ご自分の車両の人身傷害特約を使って治療して
下さいと言われそれに従いました。

自分の保険会社からは人身傷害特約を使う際は労災か社会保険を使って下さいとの
ことを言われ労災申請の手続き中です。

幸いにも危機的状況から回復し、リハビリの為転院を勧められソーシャルワカーなる人物が現れて話をすると、

転院を希望される病院は労災が使えません？？
100％自己負担で一月80万円位、一度ご自分で支払って貰って後から労災から振り込んでもらえます。？？？

いつもと違うバス停から乗ろうとしたのでしたら、労災が不認可になる可能性があるので社会保険のほうで、高額医療の申請をしてもらって下さい。

と言われました。

労災が使えない！労災が不認可になる可能性がある！

どうすれば、いいの？

どうなってるの？

って感じです。もちろん労災が使える病院を選定しなおしますが、不認可の可能性はどれ位なのでしょうか？

労災も交通事故も勿論はじめてでやっといい方向に向かい始めたとおもったら労災が！誰か詳しい方、アドバイスお願いします。

補足

労災はどこまで認定してくれますか？

例えば事故の際のメガネ、スマホ？

基準を教えてください？

Answer 1

本質問は、民事損害賠償に係わる要素が強いので、まず交通事故に詳しい弁護士に相談することを勧めます。
また、保険各法による事故給付については、保険者の解釈によって適用が左右される事案であり、知恵袋で有効な回答を得ることは困難と思われます。具体的なことは、弁護士、労基署、保険機関（協会けんぽ又は健康保険組合）に相談してください。
とにかく、相手側の言いなりにはならないことが大事です。
それから、奥様が交通事故の被害に遭われたということは、ドライバーは人身事故の加害者として業務上過失致傷罪に問われます。起訴の有無を含め、刑の軽重は被害者補償による反省の度合いも加味されることになりますから、加害者側の心理として、誠意ある対応が期待できます。まずは相手方の保険会社ではなく、加害者本人に謝罪と補償に関する姿勢を確認することです。
また、自動車保険を使うのか、労災保険を使うのか（労災保険は労基署から通勤災害として認定された場合。認定されなかった場合は健康保険。以下、労災保険等といいます）についても、相手方の保険会社が決めることではありません。被災した本人が決めることです。

以下、ポイントについてコメントします。

１．過失割合について
「相手の保険会社からは、過失が7：3」と言われたようですが、7は奥様で3はドライバーでしょうか？ それとも逆でしょうか？
過失割合は保険会社が一方的に決めるものではなく、これを真に受けるのはどうかと思います。保険会社は判例による基準を持っていますが、自社に有利な割合を提示してくるのは当然のことです。鵜呑みにせず、奥様に有利な過失割合を主張することだってできます。どうしても折り合いが付かない場合は（最終的には）裁判で決することになります。
ちなみに、自賠責保険については、被害者、つまり奥様の過失割合が7割未満であれば減額されません。限度額を上限に100％が支払われます。仮に奥様の過失割合が7割以上だとしても、2割しか減額されません。

２．補償の対象について
ケガに対する補償は、自動車保険（自賠責保険を含む）と、労災保険等とが選択できます。休業に対する補償も同じく選択できますが、併用することも可能です。
精神的苦痛に対する補償及びメガネやスマホなど物損に対する補償は、自動車保険だけになります。労災保険等は対象外です。したがって、加害者本人又は自動車保険によって補償を受けることになります。

３．通勤災害認定について
労災保険による保険給付を労基署に請求した場合、通勤災害に認定されるかどうかについては微妙です。
まず、奥様が赤信号を無視して道路を横断したことは「故意の犯罪行為又は重大な過失」に該当するおそれがあり、その場合は保険給付の全部又は一部が行われない場合があります。
歩行者の信号無視は道路交通法7条違反にあたり、その罰則は2万円以下の罰金又は科料です。労災保険法において、罰則を伴う法令違反については「故意の犯罪行為又は重大な過失」にあたる（昭和40.7.31基発906号）とされています。ただし、比較的軽い罰則であり、「故意の犯罪行為又は重大な過失」にはあたらないと解釈される余地はあります。
次に、経路の逸脱にあたるかどうかですが、基発第644号（昭和48.11.22）によれば「他に子供を監護する者がいない共稼労働者が託児所、親せき等に子供をあずけるためにとる経路などは、そのような立場にある労働者であれば、当然、就業のためにとらざるを得ない経路であるので、合理的な経路となるものと認められる」とあります。これは、未就学年齢の子供を想定していると考えられ、質問者様の場合は小学生なので適用されないかもしれません。
通勤災害として認定された場合は、第三者行為災害による次の保険給付が受けられます。
ケガについては療養給付が受けられます。
入院先が労災指定病院の場合は原則として無料で治療が受けられます。労災指定病院ではない場合は、本人がいったん全額を立て替えて支払い、後に全額を労基署に請求します。
「転院を希望される病院は労災が使えません？？100％自己負担で一月80万円位、一度ご自分で支払って貰って後から労災から振り込んでもらえます。？？？」というのは、そういう意味でしょう。転院したら労災から1円も補償されないという意味ではありません。
休業については、休業給付が受けられます。
療養のために労務に就けなかった期間の4日目以後（土日など所定休日を含む）について、原則として平均賃金の8割相当額（特別支給金の2割を含む）が支給されます。労災保険から補償が受けられない最初の3日間の全額と、4日目以後についての2割相当額については、加害者に請求することができます。
これ以上の割合について加害者から補償を受けた場合は調整（控除）が入りますが、説明は割愛します。（要するに、保険金の二重払いは受けられないということです）
なお、障害が残った場合は、これらとは別に障害給付が受けられます。これは障害等級によって、年金と一時金に分かれます。

４．健康保険について
通勤災害の認定が受けられなかった場合は、健康保険を使うことができます。
仰せの通り、高額療養費の申請をすることで、一般の人なら治療費の自己負担額は8万円強になります。（正確には80100円＋（医療費－267000）×1%が自己負担額。ただし、個室の場合の差額ベッド代などは全額自己負担）
また、1年間（8月から翌年7月まで）に支払った自己負担の合計額が67万円を超えた場合は、超えた額が高額介護合算療養費として保険者から支給されます。
休業については、生活補償の性格としての傷病手当金の支給を受けることができます。
療養のために労務に就くことができない日について、原則として標準報酬日額の2/3相当額が支給されます。（休業開始から最初の連続3日間を除く。支給期間は、最長で最初の支給開始から1年6ヶ月）

Answer 2

＞いつもは家から近いバス停から会社に向かいますが、
その日は(よくあることなのですが)、小学2年生の娘を小学校まで送り、学校近くの
バス停から乗ろうとしていました。
↓
これが全ての要因要因です。通常会社に申請している経路とは違う経路でのけがですので労災にはなりません。

Answer 3

私の職場では、申請した通勤経路から外れていたら、労災にはならないです。

Answer 4

不幸なことが起こりお見舞い申し上げます。

しかし、その後の保険適用のことについても、正に法のポケットに入ってしまった感があります。先に回答されているように、自宅と職場の間の通勤経路からどのくらい逸脱しているかが通勤災害として認められるかどうかのキーポイントです。

給付についてはそれ以降の話で、少なくともメガネやスマホは労災保険では給付されません。健康保険についても同じです。

やるべきことは、労災保険が適用されるのかどうか確定させることで、まず労基署の労災課に相談することです。その上で次の行動が決まります。