緩和医療について看護師の方に質問です。

Question

緩和医療について看護師の方に質問です。病棟で緩和医療の看護研究をしています。
対象患者は大腸がん末期で、激しい癌性疼痛を訴えており、麻薬性鎮痛薬を中毒量限界で持続注射しても充分な鎮痛効果がない状態です。

師長と主任は患者と楽しく話をしていれば、レスキューの使用回数が減ると主張しています。
それを立証する為に、その日の部屋持ち看護師とレスキュー回数の統計をとり、どの看護師だとレスキュー回数が少ないか、多いか、受持ち看護師と疼痛の関連性を評価するような内容です。
これはおかしくありませんか？

問題点として、
１、緩和にコミュニケーションが重要であることは分かりますが、麻薬性鎮痛薬を中毒量限界まで持続注射しても充分な鎮痛効果がなければコミュニケーションでどうにかなる問題ではないと思います。体調、病状の影響が大きいのではありませんか？
２、レスキューを使用すると査定されるので、みんな極力しない方針になっています。突発痛があると、話をして、マッサージをして、それでも改善がなければレスキュー使用になっており、対応が遅くなりました。レスキューは良くない雰囲気になっています。
３、看護師が査定されるので看護師同士が競争をしています。対象が話好きな点もありますが受持ち看護師は一日何時間でも話をしています。その為に、他患者のコミュニケーションは最低限しかしなくなりました。他はどうでもいい雰囲気です。

看護研究は競争させたり、人事考課を入れたり、他患者に不利益を生じたりするのは倫理的にどうでしょうか？
そもそも激しい癌性疼痛の疼痛緩和に一番重要なことは薬剤管理であり、コミュニケーションを重要視し過ぎてレスキューの対応が遅れるのは問題だと思います。

Answer 1

看護師ではありませんが、本研究にはいくつか問題点があるように思いますので、私見を述べさせていただきます。

①対象患者
少なくとも日常の疼痛が安定している患者を対象とすべきではないでしょうか？今回のレスキューとは、突出痛に対する臨時追加投与のことですよね？「麻薬性鎮痛薬の中毒量限界で持続注射しても充分な鎮痛効果がない」のであれば、そもそも現行の治療の見直し（オイオイドローテーション、鎮痛補助薬、放射線、外科的治療など）を優先すべきでしょう。ご指摘のように、コミュニケーションがどうこう言っている場合じゃないと思われます。

②倫理的問題
①にも関連しますが、本研究の趣旨は当然、当該患者にも説明し同意を得て行われているものですよね？患者にすれば、自分がレスキューを使用した回数が、その日の受け持ち看護師の査定？にひびくとすれば、どのような心境でしょうか？この研究では良いコミュニケーションがとれる看護師（の担当日）では、レスキュー回数が少ないことを証明したいのだと思いますが、患者からみてお気に入りの看護師の場合には痛くても我慢したり、レスキューの要求を言い出せないよう威圧感で対応する看護師もいると思います。単に好き嫌いの問題もあります。得られる結果には大きなバイアスがあると思います。このバイアスを少なくするために患者にこの研究のことを知らせないのは、倫理的に許されません。

②方法
根本的な問題がここにあると思います。ご存じのように、多くの場合がんは経時的に進行していき、それによって痛みの症状も強くなっていきます。すなわち、治療経過中、常に一定ではない疼痛に対して、単にレスキュー回数だけをコミュニケーションと絡めて比較・検討ができるでしょうか？極端なはなし、病状の進行でセデーション中はレスキュー使用回数はないので、その時のコミュニケーションは◎ともなりかねません。

師長さんや主任さんは、コミュニケーションスキルを高めることの必要性を皆さんに指導したいために、このような研究を企画されているのだと思いますが、少しやり方が間違っているように思います。

あなたがお考えの問題点はすべて的確だと思います。是非、研究の見直しを行ってください。

Answer 2

なかなか面白い研究ですね。研究課題としては私はいいと思いますよ。
でも、看護師がレスキューの使用頻度で査定（どんな？）というのは、研究倫理以前に、看護師の倫理としてどうでしょうか・・・。すぐに薬に頼らず他のケアをしてから・・・というのはわかりますが、下手をすると患者の痛みより看護師の査定が優先されてしまいます。

１．体調、症状に影響を受ける可能性は高いですので、体調と症状に関するデータも同時にとり、分析時にそれを加味しなくてはいけません。
２．は上記のとおり
３．は・・・研究とは関係ない話にはなりますが、各患者さんに合わせた結果としてコミュニケーション時間に差があるのはよいですが、研究のために対象者である患者以外の方にケアの差ができるのはいけません。

対象者へのコミュニケーションについてのデータは、どの看護師の時にコミュニケーションがよくとれ、レスキューの頻度が少ないかではなく、どの看護師であるかは関係なく、コミュニケーションの内容とタイミング、時間、そしてレスキューや他の薬、症状、バイタル、検査結果、家族や友人の面会の有無、音楽を聞いていたなど、いろいろな要素をデータとするべきと思います。別に看護師間での差が知りたいわけではなく、緩和ケアとして、看護師のコミュニケーションが有効かということが知りたいんですよね。

分析の手法は、データの種類が色々になるので、質的研究になると思いますが、少々複雑で現象学的な分析になるような気がしますね...。できれば看護研究の専門家（看護系大学の教員など）に指導を仰ぐのが良いと思います。色々な要素があるなかでも、やはりコミュニケーションが影響しているかという点を検証することになりますので。
とても視点がよく、研究の結果は患者への還元、そして臨床への還元も大きいと思います。できれば複数の患者さんを対象者にし、エビデンスの確かなデータとそれによる結果が得られると意義のある研究になりますよ。がんばってください。