外来カルテへの看護師の記載について詳しい方教えて下さい。うちの病院はまだ電子カルテが導入されておらず、紙カルテを使ってい…

Question

外来カルテへの看護師の記載について詳しい方教えて下さい。うちの病院はまだ電子カルテが導入されておらず、紙カルテを使っています。そのカルテに、看護師がコメント(時間がないため帰宅とか、整形外科で解決したため内科キャンセルのように)を書くことは、法律的に違法なのでしょうか？私は、事実の記載ならば良いのかなと思ってましたが、カルテはそもそも医者の書くものだから、鉛筆でかいたら？と言われたのです。が、鉛筆は消せるし、責任かからないから逆にいけないんじゃ？と思いました。どなたか教えてください。

Answer 1

カルテへの記載は記載者名と日付が有れば看護が記入しても違法ではありません。
しかし、医療監視が行われた場合の改善指導は有るそうです。
また、鉛筆書きや訂正は違法ですし、改ざんの疑いも招きかねます。
文面の内容ですと医師側の診療経過記録とは別なので、看護側でカルテとは別冊で作成して記載した方が良いと思います。
ちなみに看護記録も鉛筆書きは違法に成るので注意して下さい。