医療事務の方に質問です。 主な病名は医師がつけていますか？ 逆に、事務でほとんどの病名(主病含む)をつけているような医…

Question

医療事務の方に質問です。

主な病名は医師がつけていますか？
逆に、事務でほとんどの病名(主病含む)をつけているような医療機関の方はいらっしゃいますか？また、クリニック勤務か総合病院勤務かも教えて頂きたいです。

私は最近開業したてのクリニックに転職したのですが、全ての病名を事務がつけていて驚きました。

90%がレセプト病名ですし、SOAPの記載も適当だったり何も書いてなかったりでカルテから何も読み取れません、、。

正直こんな職場で働くことが怖くなってしまっています。
ただこれが医療事務としてよくあることなら、不満に思わず自分も頑張らないといけないと思い質問させて頂きました。

よろしくお願いします。

Answer 1

クリニックでは、よくあります。

特に皮膚科。
病名がなんであろうと出す薬は一緒だからです。(ステロイド外用、ヒスタミン、抗菌外用、保湿剤、抗アレルギー剤内服くらいしかレパートリーない)患者数が多く入力作業が間に合わない、さばききれないクリニックとか。

会計スタッフに余裕あれば主病名を入力し直して会計印刷します。会計すら混んでいたら、のちほど手が空いた時にカルテチェックで補います。
もし医師がひとつひとつ入力していたら、時間がかかりスタッフ全員が残業になる。ならば早くまわして帰りたい。そんな状況ですね。

さて、これ、本当はダメです。

昔、厚生局の指導時事務長として同席した際に病名がおかしいカルテがありそこを指摘されました。
すると院長(Dr.)にその場で売られました。「事務スタッフが勝手に行ったことなので、私は存じ上げません」と。いつもはニコニコ温厚な方でしたので驚きました。すると厚生局側は「あのね、勝手にやらせる方がおかしいの。医師がやるべきことでしょ。それとも何、あなた全部カルテ事務に書かせて自分はチェックしてないの。それはあなたが義務を怠ったことを示すよ。」ですって。
業務停止になりたくないから、一生懸命取り繕ってましたよ。

命に関わるカルテだったら、と思うとゾッとします。他所で医療事務駆け出しだった頃、先輩に「いい？医療業界は自己責任の世界なの。自分を守るのは自分しかいないからね」と言われた言葉を思い出しました。その時はピンと来なかったけど、厚生局の立ち会いに同席するポジションになった時初めて痛感しました。

さて、どうするかは質問者様次第です。

Answer 2

中規模病院で医療事務をしています。

原理原則としては、病名は医師が診断し付けています。
ただ、医師の業務は多忙なので、フォローという形でレセプト請求の際に、不足だと思われる病名を付箋に付けて医師に確認します。
それを医師が不要・必要又は別の病名に変更などで返答して頂き処理をしています。
ある意味、医師事務作業補助のような業務になります。

因みに、カルテはある程度解読できるように勉強会などを行っており、医師の補助が出来る位には知識も得るようになります。

Answer 3

消化器内科、一般内科、リハビリテーションのあるクリニックで医療事務をしています。

病名は医師がつけています。

レセプトチェックの時に病名がない場合も、医師に回して病名をつけてもらっていますね。

先生にもよると思います。

Answer 4

医療事務です。当院は医師によっては主病名を書く医師もいれば、事務任せの医師もおります。処方内容、検査によって不明な場合は主治医に確認するようにしているのと、最近の厚生局の個別指導では指導管理についてカルテの記載を監査しますので、ルーチンで管理料を算定している場合は注意が必要ですね。