看護師をしています。 インシデントを起こした後の振り返りについて。自分の働いているところでは、マニュアルに沿って改善策…

Question

看護師をしています。
インシデントを起こした後の振り返りについて。自分の働いているところでは、マニュアルに沿って改善策などを話し合っているのですが...話し合いの時に、そのインシデントを起こした当事者が自分の書いたレポートを見ながら発表というか、前に立って読み上げる方式をとっています。もちろんその日にいなかったら別の人が対応するのですが、わざわざ当事者がいる時にしようという動きがありそうです。
いかにも自分がやってしまった、という感じで... 責める人はいないですが当事者でなくても良い気がします。目的は再発防止なのに、と思って複雑な気持ちになります。みなさんはどう話し合いしていますか？これが普通なんでしょうか？

Answer 1

何故起こったのかが大事でそこの分析を中心にして対策を立てています。なので報告はシステム内で行われ検討会は医療安全と部署長が司会して行われるので当事者が発表はないですね。電子カルテシステムによってそうなっています。
事故を憎んで人を責めない事が真実を報告する職場の文化形成になるので貴方が感じている感情は後に事故を起こした、人に知られたくないから黙ってこうまたは都合の良いように報告しようという文化を生み育てます。

Answer 2

良くない方法だと思います。

属人主義 原因はその人にあると暗に示してしまい、最悪な場合は
人権侵害になりかねません。

看護師さんが定着するのでしょうか？

インシデントを共有して、組織的に対策を詰めていくために行っているわけで
そのインシデントを経験した当事者は、当然、反省もあるでしょうが
その反省を、おかしな圧力がない状況で話せなければ
いちばんの対策案をもっているかもしれない当事者は萎縮して話せなくなるでしょう。

その会議を主宰している看護師長？が気づかなければいけないことだし
おそらく、そうした会議を運営する参考本などもあるはずですが・・・

上司にそうした指摘をするのはなかなか難しいので、主任レベルで
話しやすそうな（チクリと片づけなさそうな）方に、さりげない感じで
伝えたらどうでしょうか？

Answer 3

そこに至る細かい事情とか
関連して日ごろ困っていることとかを
一番良く知っているのが当事者なので
当事者として伝えることには意義があると思います

どちらかというと解決策もない(*)ような「どうでもいいインシデント」を
儀式のようにいちいち振り返る意味がないと思っています
(*)解決策が「勘違いしないように気を付けよう」「患者が転ばないように祈ろう」だけのもの

何か改善策がある、とか、ここに落とし穴がある、という
具体的な問題点がないインシデントはレベル３だろうが放置で良いし
逆に
良い改善ができそうならレベル１でも対応を進めるとよいと
個人的には考えています

Answer 4

本来ならダメですが、やってる病棟は多いです。
インシデントは誰が起こしたかわからない状態で話し合うことが前提です。
インシデントの話し合いについて詳しく勉強してる人がいないんだと思います。