私の妻が資格喪失後(退職後)の傷病手当金申請をしたのですが 健康保険組合と見解相違があります。健康保険組合の回答は正し…

Question

私の妻が資格喪失後(退職後)の傷病手当金申請をしたのですが
健康保険組合と見解相違があります。健康保険組合の回答は正しいのでしょうか？

[申請方法]妻は半年以上前から精神科に通院しつつ仕事をしてましたが、さすがに耐えきれなくなり10月末に退職申請(会社にも病気療養のため退職と説明)、そこから退職日の11月末まで全部有給休暇を取得。
12月に11月の有給休暇期間を医師に労務不能として記載してもらい傷病手当金を申請。
※一般的な申請方法として問題ないことは社労士にも確認。

［健保組合回答］
1.A健康保険組合が入手した情報では貴殿は在職中に会社制度の特別休暇の手続きなく、在職中に医師の診断書を提出し会社に長期休暇の届出をおこなっておらず、その後の有給休暇消化後退職しており、A健康保険組合としては、貴殿は傷病手当金の支給要件に該当しないと考えられる。

2.貴殿は11月は有給休暇を取得しており通常通り働いていると判断して労務不能に該当しない。

3.傷病手当金は、傷病が回復し再び勤務できるように支援するための制度であり、今回の場合、職場復帰支援ではなくむしろ退職後の所得保障になってしまい、傷病手当金の制度趣旨に反する。

4.傷病手当金は在職中に申請、待機期間を得て在職中に受給を受けていなければならない。厚生労働省にも確認したが貴殿の申請は不支給になることは確認した。

［知恵袋での質問]
傷病手当金申請について、私の妻の申請方法は間違えており健康保険組合の回答が正しいのでしょうか？
私はどうも健康保険組合が虚偽の回答をしているように思っています。
最悪、労務不能が認められず不支給になったとしても致し方ないとは思っていますが
健康保険組合の虚偽と思われる対応が許せません。厚生労働省の名まで借りて嘘を言っているように思います。
もし虚偽とわかった場合、健康保険組合又は虚偽回答した職員を訴える要件を満たしていますでしょうか？

Answer 1

どうしてこういう大切なことにいい加減な回答をするのかな。→前の回答者

「その後の有給休暇消化後退職しており、A健康保険組合としては、貴殿は傷病手当金の支給要件に該当しないと考えられる。」
「貴殿は11月は有給休暇を取得しており通常通り働いていると判断して労務不能に該当しない。」
「傷病手当金の制度趣旨に反する。」
全部、健保組合が傷病手当金を支給したくないための御託です。こんな独自解釈は許されるものではありません。
退職後の受給は退職日において傷病手当金を受給しているか受給できる状態であれば認められるものです。つまり退職日前に待期期間に当たる連続３日と退職日をその病気で休んでいれば認められるものです。「その病気で休んでいる」ことについては医者が労務不能であることを証明すればOKです。もしそれに健保組合が異議を唱えたければ純医学的に労務不能でなかったと証明することが必要です。
また傷病手当金を退職日に受けていることについては、昭和３２年の通達（保発２号）で、

報酬の全部が支給されているため傷病手当金の支給を一時停止されている者のように、現に給付を受けてはいないが、給付を受けうる状態にあるもの

も含むとされていますから、有給休暇のため傷病手当金を受けていない場合も含みます。

一部に屁理屈を付けて不当に傷病手当金を支給しようとしない健康保険組合があることは訊いていましたが、奥さんの加入する健康保険組合もそのような所のようです。

対抗する手段としては
・不支給決定を文書としてもらっていなければ文書としてもらう
・地方厚生局の労働保険審査官に審査請求をする
ということです。
審査請求については以下を参照（関東信越厚生局の場合です）
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyomu/bu_ka/shakai_shinsa/index.html

Answer 2

協会けんぽならその解釈はないと思います。
ただ健保組合など会社やグループ、団体独自のものは確認しないと正解はわからないです。

けんぽのホームページを見ましたかね。

Answer 3

法的には、健保組合の解釈は許容されているのでしょうね。

通達で、支給を可能とするとしか言っていないので。
通達は、法律ではありません。

Answer 4

退職後の傷病手当の受給条件は、退職日時点で傷病手当の受給条件を満たしてることが必要。

まず、大前提として傷病手当は会社から給与がもらえてないことが条件。有給は給与が発生するため傷病手当は受給できません。

よって、保健組合の見解は正しいです。
もし退職後に傷病手当を受給したかったのであれば、退職前に有給を使わずに3日休む必要があったのです。