特定疾患指導管理料について教えてください。 未経験でクリニックの医療事務に就職しました。 現在先生がレセをやって…

Question

特定疾患指導管理料について教えてください。

未経験でクリニックの医療事務に就職しました。
現在先生がレセをやってくれているのですが…

どうやら、他の病院で特定疾患で通院してて、こちらには風邪などの急病時にかかっている人に対しても特定疾患指導管理料取ってるみたいなんですけど、これって大丈夫なのでしょうか？

一応カルテには「食事気をつけて」や「運動推奨」みたいな一言は書かれているのですが…
こちらでは一切特定疾患の治療はしてないのに請求してもいいものなのでしょうか？

Answer 1

特定疾患指導管理料は、
該当する疾患について、治療等を行っている担当医が治療及び日常での注意点等を指導した場合に算定可能となります。

従って、質問者さんが書かれている事が事実であれば算定不可となります。

又、健康保険法で同一傷病名（例えば、特定疾患指導管理料を算定している対象病名）を同時に複数の医療機関で治療する事を禁止しています。
これも、もしメイン（特定疾患指導管理料を正規に算定する）の医療機関と同じ疾患で算定しているのであれば、そういった観点からも算定不可となります。

審査機関（支払基金・国保連合）の審査（一次審査）では、バレないかもしれないですが、保険者の二次審査は患者毎の内容点検となりますので、同時期に別の医療機関から特定疾患指導管理料を算定されているレセプトが集まって来ますのでバレます。従って、数か月から数十カ月後に減点となって返ってくるかもしれません。

通常は減点されて終わりとなる内容だと思いますが、
もし悪質な算定だと判断されるような事があれば、地方厚生局等から「個別指導」があるかもしれません。そうなると過去の全ての請求で該当するものを溯って自主返還するように言い渡される可能性があります。

少しでも高点数で請求して売上げアップをしたいとは思いますが、
ルールに従わない算定はしないようにする事が望ましいと思います。