小規模多機能で働く看護で質問させていただきました。回答をありがとうございました。

Question

小規模多機能で働く看護で質問させていただきました。回答をありがとうございました。他回答者様にも何がいいたいのかと言われつつ、確かに私も何がいいたいのかわからない状態であり、

少し先というか、毎日が悩むことばかりで、明日は出勤なのにどうしようって状態なので、質問させてください

まず、施設での看護で言われてきた「ここは病院じゃないからね」・・・この言葉何十回と聞いたかと思うくらいなので、清潔、不潔って拘りはありません。

私も前の「施設では」って言葉いわないように・・・言わないように・・・努めて転職してきました。
老健が好きだったのですが、融通の聞くところへと思って、ほったらかしの業務優先の職場よりも本当に寄り添うことができればと思って看護も介護も関係なしで働けるのは小規模じゃない？ということを聞き就職しました。

今の職場は経営者は利用者への声掛け、自分でしてもらう、何が利用者にとっていいのかを一番に考えるという理念を徹底する感じの職場です

管理者も同様であり、とても細かいところまで気づいて動いています。
就職前に経営者は介護職と同様にっていうけど、看護としては、看護の動きをしてもらっても構わないからと言われましたが、実際働いてみると介護職+看護職も課せられて毎日右往左往してます

古かぶ？介護職の人がやっかいでして・・・法律、加算いろいろあるけど、陰では..ってのはどこでもありますが・・・・老健と小規模は違うから。ここは在宅だから！を強調するのに看護を完璧に求めようとしますし、私の意見を聞いてきますが、話すとそれはね・・・と反論。言う気が失せます。

質問させてください。
1.小規模では看護師は何かあった時に対応できるようにと配置されているものだと感じます。
その他は他介護職と同様な業務をする。納得しているつもりです。してないように感じられるのも困るので黙っておこうと思っても意見を求められるので、答えると偉そうにって目つきをされます
何かあった時のために情報収集をしたいのでるが、送迎、受診の繰り返しで情報を得ることができません。早急にって言われましたが、情報収集の時間をくださいっていうのはおかしなものですか？
今は早くにいって、休憩削って、少し残業して頑張ってますがいろいろありすぎて疲れます

2.小規模では浣腸をしてはいけないときいています。この人は特例だから・・・と断ることはできないものでしょうか。また2週間後に浣腸となる前に排便できる方法を考えたらいいのにと思うのですが、処方された浣腸なのでと言われても、随分診察されている様子もなく、病院は体重が減ってるのに気が付いてるのかな？と私の意見では浣腸するべきものではないと考えますが・・・言えなくて。グレーゾーンですか？

3.毎日血圧、異変があれば、血圧と施設では様々だと思いますが。血圧を測る時間まで相談してきました。そこまでいったら業務の多さで業務優先になる気がします
一日1回でもしていることはすごいことですねというと当たりまえでしょうと言われるし・・・
看護にこだわってるのはあなたでないですかと思うのです。

4.一番気になる点、トイレにゴム手がないんです。素手でケアして、食事中でも新聞くるんで、フロアーをあるく。これも子供のおしりを拭くのにゴム手袋する？しないでしょ。だからつけないの
「でも手洗いはきちんとしないと」というと自立しているひとが多いのだから、そういうことにこだわらないのと。いくら小規模でも手洗い、ゴム手着用は当たりまえではないですか？

5.残業当たり前の職場です。1時間くらいの無償での残業はするようにしていますが、毎日当たりまえの残業でも1時間たって送迎を頼まれたら看護師として当たり前なのでしょうか

6.食事について時間をかけて自分で食べていただくということで2時間テーブルにおいたまま。糖尿病の人がこれでいいのかと不安です、2時間かけてでもだべていただくことが小規模ではあたり前なのです
か？

7.職員が手洗いをするところをほとんどみていません。私だけがそこを徹底しているのですが、そんなことしていたら、利用者がどこにいくかわからないでしょうって手洗いの大切さがわかってくれていません

8.ターミナルを受け入れるか否かのミーティングがありました。しっかりとした研修があってこそ受け入れ可能と考えますが、今の小規模でそれを実現すること難しいと考えます。嫌だと意見するのではなく、受け入れ態勢を十分にしてからやれるとこまでやりましょうってなんだか意見が全くとおりません

9、看護師は私一人です、看護師だから、よくわかっているのだら、受診はあなたにしてもらいます
まだわかるだけの日数たってなしよ
薬の管理はまかされないいから私がするからっていうが、薬ぼっくすわや

10私は小規模で何をしていけばいいのでしょうか。看護師として働くのではなく介護として働きたいと思います

Answer 1

お疲れ様です。
可能な部分で順番に回答します。

１．小規模多機能の看護職員の役割
国の想定は「健康管理」です。
詳細に言えば、常勤の看護職員である必要はありません。
でも、事業所としては、医療専門職としての視点で様々な相談のアドバイスも必要だし、専門職の立場で意見・助言が必要だと思っています。
個人的には、看護職員が一番ひま。であって欲しいです。
時間的余裕があるから緊急時には真っ先に駆けつける安心感です。
最終的には事業所の方針です。
私が目標にしている友人の小規模多機能は看護職員2名です。
看護小規模を併設した関係で少なくなりましたが、以前は4名体制でした。
だから事業所の考え方でしょう。

情報収集について
受診の待合室でカルテの確認をしましょう。
登録者のカルテを1日1名でも良い、時間があれば2名でも
受診・往診の都度で把握して行けば良いと思います。
概略は早い方がいいけど時間的余裕が無いと難しいので、今は無理・無茶しないようにしてくださいね。
※送迎時にお話すると利用者の状況も分かります。
食事の際の配薬で現病も推定できますよね。

２．浣腸
ドラックストア―でも浣腸は売っています。
浣腸は、深さによりますが、介護職員が行える行為に入っています。
グレーではなくセーフです。
看護職員は主治の医師の指示を受ければ、医療行為も可能ですね。
何度も言うけど、浣腸が普通と思いません。
座薬も最後の手段だと思っています。
浣腸は最後の最後だけど時代遅れの気がするけどな…

ラキソベロン等の水性の緩下剤を是非考えてください。

３．血圧測定（体温、血圧、SPO2、排泄状況等のバイタルサイン）
これは計測を毎日行うか、必要時にするのか…
事業所の判断ですね。
要介護・認知症の高齢者の健康状態を把握する上で大事な事なので、日々の熱計表で集約して変化を含めて把握するのが良いと思います。
血圧・体温・血中飽和酸素量等で大事なことは、計測するだけでは意味がないという点です。

介護職員が計測するのは問題ありません。
計測した数値で判断するのが看護職員です
大事なことは、普段との相違ですよね。

37℃の熱を発熱と考えるのか
最高血圧160で問題だと思うのか

平熱の高い方は37℃でも平気でしょう
平熱が35度台の方は37度の発熱は苦しいですよ
血圧だって普段が150の方は160でも平気ですよね
普段が100前後で160もあると病院受診が必要です。

この違いを理解して欲しいです
介護職員は気にしない事があるので、教えてあげてください。
デジタル機器なので再検査するように伝えると良いでしょう
気になった方は看護職員が対応して下さい。

４．ゴム手袋
衛生管理を考えれば、使用するのは当たり前だと思います。
C型肝炎、B型肝炎等の血液感染症の場合は職員が感染するリスクも大きいですね
ノロウイルスも同様です。腸管出血性大腸菌O－157の感染リスクも有ります。
さて、脅しましょう！
感染症の研修会があると思います。
その際に、血液感染について教えて下さい。
万一の際は劇症肝炎になり生命の危険性、後遺症の問題があると脅しましょう。
今後はHIVだって可能性がありますよね。

食中毒を考えれば手洗いは絶対です。
布タオルもダメですよね。
全て当たり前のことだと思っています。

５．サービス残業について
サービス残業が恒常化するのは間違っています。
看護職員は利用者の健康管理に対する責任があり、就業直前に病院受診が必要になった…の際は、残る必要はあると思います。
でも、恒常的に時間外が続くのは「良い事ではない」です。
その時間帯に業務があれば、シフトの見直しが必要です。

私の特養は看護職員：基準2名配置を現在7名体制です。
必要だから増員しました。必要だから夜22時まで遅番看護職が残っています。
利用者の処遇のため、看護職員と相談して考えたシフトです。
勝って決めないで相談の上
必要な時間に必要な職員を配置すれば恒常的なサービス残業は解消できると思います。

６．食事
普通に考えましょう。1時間を目途に食事を終えるのが普通だと思います。
1時間以上の方は食事介助を行います。
嗜好も有るので嫌いなメニューだったら残すでしょう
総合的に考えて、出来ることを提案すると良いでしょうね
※真夏に2時間は食中毒の可能性も高くなりますよね。

７．手洗い
前の質問に書いた通りです。
普段の生活習慣に手洗いが無い職員が多いのでしょう…
子供には「手を洗いなさい」と言うのに自分は無視…が多いようです。

８．看取り介護について
これは、小規模多機能として何処まで出来るか
万一の際の想定や経験値が大きいです
初めての看取り介護は半端なく大変です
ご家族の意向、医師の判断、職員の覚悟の上で連携できる体制・システムが必要です。
限られた職員数の小規模多機能では厳しい部分が多いと思いますよ。

でもね、「看取りまで行います」と公言する小規模や有料老人ホームは多いです。
一度経験すると「看取りは出来ません」に変ります。
言葉と現実は違います。
悪い事ではありませんが、難しい事だと思います。
本当に看取りを行う場合は、看護職員として指導して下さい。

※どこで看取るのか…在宅での看取りの支援なのか
事業所の泊まりで看取るのか…
夜間の対応、休日の医師との連携、ご家族との連携
課題は多いですよ。
エンゼルケアも誰が出来るのか…
看取りだから何もしない？？？
いえいえ、最後まで私達に出来る介護は続けます
医療的にも精神的にも緩和ケアも必要です
医師の協働が無いと無理なので、相談が不可欠です。

もし、看取り加算を目的であれば
医師が「私が看取りを算定する」と言えば、介護は請求できません。
医療と介護が同時に請求すると、介護優先のルールがあり、医師の看取り算定が返戻になります。算定できないでは医師の協力も得られないので、介護が引き下がる事になるでしょう。

併算定を認めて欲しいと要望は出していますが、何も変わらないのでトラブルだけは控えてください。

９．薬の管理
お薬の管理は手間だけど、看護職員が管理して下さい。
分包されたお薬を手渡すのは介護職員で良いです
誤薬の際には看護職員の責任になるので、役割分担・責任の範囲は確保しましょう。
お薬を見れば持病も分かりますよね。
送迎を控えてお薬準備ですね。

10．看護職員の役目
利用者の健康管理、万一の際の相談相手
介護職員は誰でもできます
看護は看護職員以外にできません
言葉だけで元気にすることもできます
言葉で病気にすることもできます

朝の声かけで体調確認もできます

「今日は顔色が良いですね」
この一言で元気になります。
「笑顔が素敵ですね」
と言えば気分が良くなり、機嫌が良くなります。

逆に「どうしたの？顔色が悪いね」と言われると病気になるでしょう。

健康管理
医療専門職として、知識と経験を活かして安心を届けてください。
気付いた事があれば医師へ相談です
看護職員は専門的な眼で気付いて医師の判断を得ることです

最終は医師です
ご家族は「なぜ早く病院へ行かなかったのでしょうか？」が一番多いです。「何も聞いていません」が一番多いです。
ご家族と医療機関と連携しましょう。

私も少し先で小規模多機能を考えています。
法人に2事業所があるけど、理想と懸け離れています。
複合施設の中で検討しているので状況は異なるけど、新規事業案として検討中ですよ。
「ご家族に10％でも在宅で介護を続ける意思があれば、私達が応援して負担の半分を担います。最後は、特養等の入所を断って家族と共に在宅で最後まで支援できる事業所を目指します。」
です。
夢で良い、理想でも良い、夢と理想を持たないと仕事が楽しくないです。