仮に、鍼灸施術が保険適応で受けられる日数に制限ができたとします。この日数の制限は、月何回までが妥当だと思いますか？ …

Question

仮に、鍼灸施術が保険適応で受けられる日数に制限ができたとします。この日数の制限は、月何回までが妥当だと思いますか？

この質問内で
http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q14129508844鍼灸の保険適応で、週4回3分鍼を受けて、毎回850円払っていた患者さんがいました。
このような悪質な日数UPを防ぐためには、保険適応の場合も、保険外(自費)で収入を見込めることができれば、このような不正な行為に至らないのではないか？

私は、保険適応については、無知である為、
保険適応＋自費(技術料・材料費)が違法であるから、日数UPという手段をとり、このような状況が生まれているのか？
と疑問に思い、

質問：
保険適応の場合は、3割負担に加え、自費(技術料・材料費)を取ることは違法なのか？
という質問をさせて頂きました。

回答：
療養費については「はり術」および「きゅう術」という行為に対して支払われている。
「はり術」「きゅう術」には、技術料・はり代・きゅう代も含む。すなわち、技術料・はり代・きゅう代を実費で取ることは、健康保険法等違反になる可能性があり、従って、3割負担に加え、自費(技術料・材料費)を取ることはできない。

ということを学びました。

そこで新たな疑問です。

上記のような、週4回3分鍼のような悪質な日数UPをする者を防ぐためには、
鍼灸院のすべてを自由診療にすることが一番早い解決策である事、また、自由診療で食べていけない鍼灸師をどうするかが課題である事は、百も承知ですが…

仮に、鍼灸施術が保険適応で受けられる日数に制限ができたとします。
この日数の制限は、月何回までが妥当だと思いますか？

皆様が、妥当と考える日数と理由をお教え下さい。

補足

単なる興味での質問で、保険に対して偏見は持っていないです。また、不正についての原因を考えることに興味があります。考えたところで、我々鍼灸師が何かできるわけでもないですが、だから考えないのでなく、考える事はしたい。平成14年6月までは、制限があったのですね。私は、週に1回ペースでの施術が多いので、girochin3さんの月5程度が妥当かと思っていましたが、皆様が考える日数、その理由を聞けると勉強になります。

Answer 1

リクエストありがとうございました。
鍼灸治療の行う間隔は様々で、週1回の人もいれば、痛みがきつい人には１日3回くらいやったりします。なので、間をとって、週2回、月8回くらいが妥当ではないかと思います。
週3回を超える治療をする場合は、いままでの臨床経験（約10年）で全体の割合からすると1割もいません。多くの患者をカバーできて、かつ不正を防止するにはこのくらいがいいのではないでしょうか。

不正の原因についてですが、人間の「欲」が原因です。魔がさすというか。悪いことだとは分かっていても、悪事に手を染めてしまう人はみんなそうだと思います。また、罰則をもう少し重くしてもいいかもしれませんね

Answer 2

zikihisouho先生、こんにちは。

日数制限ですが…どうして必要だとお考えなのでしょうか？
単に、”不正防止”という事ならそこは私たちが考えることではないような気がします。

zikihisouho先生が今後も保険を扱う事はしないのなら、それで良いのでは？
私も不正請求は断固してはいけないと思っておりますし、自分はする気は有りません。他の多くの先生方もそうだと思います。不正をしているのは、一部の方です。
その一部の方の手口が悪質で、患者さん達も「何か変だな…」と思うから、知恵袋へ質問を出すのでしょう。

airton3822先生もおっしゃっているように、日数制限は出来るものでは有りません。zikihisouho先生の施術で次の施術を受けるまでに2週間や1か月あけれる患者様ばかりかもしれませんが、保険を使う=治療回数が多く必要って事なんです。
世の中は自費施術だけで良いというお金持ちばかりでは有りません。

日本が国民皆保険の意味を、私は「貧乏でも金持ちでも関係なく医療を受ける権利が有るから、制定されているもの」と解釈していますが、間違っていますか？
鍼灸から保険適用を除外されたら、そこに希望を持って施術を受けに来る方はどうするのでしょうか？

zikihisouho先生の単なる興味での質問なら良いのですが、少し先生は保険に対して偏見をお持ちのような感じを受けました。もし違っていたのなら謹んでお詫びいたします。

今回の
＞日数の制限は、月何回までが妥当だと思いますか？
の私の答えは本当に必要とする患者様の為に、制限を設ける必要なしです。
鍼灸師の良心によると思います。

補足見ました。
そういう事だったんですね、大変失礼いたしました。
何かと勉強熱心ですね、私も何か有りましたら質問させて頂きたいので、宜しくどうぞお願い致します。

Answer 3

横から失礼します。

鍼灸施術療養費については、平成14年6月に、それまであった期間・日数の制限が撤廃されました。
平成14年5月24日 厚生労働省保険局長通知 保発第０５２４００３号より…
「 従来、はり師、きゅう師の施術に係る療養費は、初療の日から１月以内は１５回までを、１月を超えて６月以内は各月１０回までを限度として支給していたが、本年６月１日以後は、個別の症状を勘案し、従来の支給期間や支給回数の限度を超えて支給しても差し支えないものとすること．」

＞この日数の制限は、月何回までが妥当だと思いますか？
通知にもあるように、個別の症状を勘案すると何回が妥当だという結論はないものと思います。「療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師による適当な治療手段がないものとされており、主として神経痛、リウマチなどであって類症疾患については、これら疾病と同一範ちゅうの疾病（頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患）に限り支給の対象とされている。」となっています。慢性とは“治りにくく長引く状態”でありますから期間を制限することも妥当ではありません。

かの質問の自己負担850円の件については私も意見を書かせていただいています。
http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q13129633818

患者の窓口負担分については過不足なく徴収することは法で決められていますが、材料代を徴収することは特に禁じられていません。療養費等の通知には“施術料”と書かれており、私的には材料代は含まないものと解釈しておりまして、4月の消費税増税以来、私共では鍼1本毎に20円を頂くこととしました。

療養費取り扱いをするかしないかについては施術所・施術者の自由となっていますが、療養費扱いにて鍼灸施術を受けることは患者の“権利”です。医師同意が必要ですが、国がその権利を認めている訳で、鍼灸院のすべてを自由診療にすることは患者からその権利を奪うことになります。

現行の「1回1540円」で採算が取れるかどうかについては過去に社会保険事務所に問い合わせたことがあります。当時はもう少し安かったと思いますが、1500円程度では採算が取れないので実費施術料と同額にするために不足分を頂いていいか(仮に実費施術の場合1回3000円だとすると、療養費の方で保険者負担分が1050円、不足する1950円を患者から頂く)と問いましたところ、社会保険事務所は「完治しない」と回答しました。

ただ当方では療養費の患者負担分380～460円(今年4月以降は鍼1本仕様毎に20円)だけしか頂いておりません。実費施術に比較すれば圧倒的に安価であるわけですし、療養費扱いで施術を受けている方々は皆慢性病ですから当然反復継続が必要な訳でして、少なくとも月数回、多い人では1日おきくらいにお越しになる人もいます。長いお付き合いの方は既に10年を超えています。実費施術だとそうそう何回も来ることはおそらく経済的負担が多すぎてできないと思います。

協会健保に変わって以降、お一人だけですが、日曜日以外毎日、4ヶ月お越しになった方がいました。さすがに協会健保から問い合わせがありましたが、「例えばお薬だと5日分とか14日分等と1回の処方でできますが、鍼灸については1回で何日分の施術ということはできません！」と言いましたら納得されましたね。当然です。当方では頻回施術や長期施術が理由の返戻や不支給は一度もありません。

施術に要する時間については特に考えたことはありません。同じ患者でも日によって症状の程度に差があることはよくあることですから、短い時もあれば長い時もあります。実費施術の方も同じです。

私の一方的な意見もありますのでその点はご容赦ください。

補則を読みまして…
少ない回数で症状を改善できればそれは患者の利益にも繋がる訳ですから良いことではありますが、症状によって違ってくる訳ですから最初から妥当な回数というものはありません。ある方がおかしいです。

それ故の回数及び期間の制限撤廃ですが、厚生労働省が簡単に“撤廃してくれた”訳ではありません。これに至るまでに幾度となく行なわれてきた鍼灸師会等の活動(要望・陳情等)の賜物であり、それに対して敬意を表し評価すべきと私は考えます。

本来であれば償還払いである鍼灸・マッサージ療養費も、現在においては受療委任払いを多くの保険者が認めてくださっています。それもこれも、患者が費用の心配をすることなく安心して鍼灸・マッサージ施術が受けられるようにとの意図で交渉し、保険者の配慮もあって実現したことであり、後戻りをするようなことにはなってほしくないです。

話が横道にそれて申し訳ありません。

Answer 4

どうなんだろうね。難しいですね。
針効く人は効くし効かない人はまるで効かないからな。
材料費はたかがしれてるので自費でいいじゃないですか。技術料もインフルエンザの予防接種みたく自由診療でいいんじゃないの？
あっても月５くらいが妥当かな。 改善が見られるか病院で数ヶ月ごとに見てもらうなかったら保険切るとか回数制、更新制がいいんじゃない？ どう考えても必要最低限ではないし、国民の税金かけれるかはなぁ。
私は保険適応反対だな。