初心者から医療事務を始めて一ヶ月、 二つの科のレセプトをやる事になり、 締めの10日になんとか間に合いましたが つ…

Question

初心者から医療事務を始めて一ヶ月、
二つの科のレセプトをやる事になり、
締めの10日になんとか間に合いましたが
つけた病名があってるのかとか
全く自信がありません(>_<)

査定の意味も
まだイマイチわかりません
査定されるとどうなるのでしょうか。。。？

再請求したりするのでしょうか？？

Answer 1

レセプト請求の流れとしましては、医療機関から国保連合会、支払基金への提出します。（労災、公害、自賠責などは除く）
そして、届けらたレセプトは、入念な審査を受けることになります。

ここでその内容に問題がないと認められれば、そのレセプトはそこから更に「保険者」の機関へ送られることになります。

保険者の側でも改めてレセプトの内容にOKが出ることで、やっとそのレセプトの請求が通るのです。

このようにしていくつものチェックを通過したレセプト分の医療費は、約３ヶ月後に受理出来ることになります。

レセプト審査はレセプトの「審査・支払い機関」にて、何重もの工程を重ねて、レセプトに不備やミスなどがないかをきっちりとチェックされます。

ここでレセプトの内容について問題点があれば、そのレセプトはもとの医療機関へ返戻されてしまいます。
場合によっては、保険者からの医療費支払いも減額、または請求そのものが出来ないということもあります。

この審査が通って初めて、保険者からの医療費請求が出来るのです。

病名をつけるのは医師ですが、その病名がレセプト請求として正しいものか（ぶっちゃけると審査が通るかどうか）をチェックするのが医療事務の一番重要な業務といえます。

返戻の多くは患者情報の間違いです。一番多いのは保険者番号の間違いでしょうか。
返戻の場合はレセプトに付箋がついて（事由が記載されています）いるので、再度確認し、正しく訂正した後再請求することができます。

減額（減点）となる場合は、診療内容に関するものがほとんどです。先に記載しました、適合する病名がない場合や、たとえ正しく病名をつけていても不要な検査や薬と見なされれば減点の対象となります。
（あくまで保険請求なので、保険が通るか通らないか、といった表現をする場合が多いです）
減点になったものを、あらためて病名を加えて再請求することは不可能です。
つまり、減点は医療機関にとっては文字通りマイナスとなります。
ちなみに、月に一回しか算定できない加算を誤って２回請求した場合も当然減点されます。これは単純に“計算ミス”なので、患者様にもご負担金を返金しなければいけません。逆に、月に２回算定できる加算を一回しか算定していなくてもプラスはされません。これも文字通りのマイナスです。

文字制限があるので、おおまかな内容しか書けませんでしたが、職場に先輩はいらっしゃらないのでしょうか。
いきなりおひとりでレセプト請求を任されたのでしょうか。だとすると、かなり大変ですね。
ただ、初心者と承知して業務を任せられたのであれば、レセコンにレセチェック機能が入っている可能性もあります。（病名もれなど自動的にエラーがかかるので請求前に修正が可能）医師に確認されると安心かもしれません。

レセプト請求（レセプトチェック）は経験で得られることがほとんどなので、審査が終わる３ヵ月後まで要は正誤がわからない状態です。間違いに気がつかないまま経過してしまうので、正しいことがわかった後でもしばらく同じ内容の返戻や減点が届く場合は多々あります。
（保険者番号などの誤りに気がついた場合は３ヶ月経たずして差し戻し請求ができ、再提出することが可能です。）

まずは、患者登録の際に間違いがないよう（患者氏名、生年月日、性別、保険者番号、被扶養者ｏｒ扶養者など）、ご自身で注意できることから日々確実にしていくことが大事かもしれません。

病名に関しては先生と相談しながらチェックすることもおすすめです。