病院勤めなのですが、本日、全国健康保険組合から患者様の資格損失後の受診について、またレセプトの取下げに同意するか、しない…

Question

病院勤めなのですが、本日、全国健康保険組合から患者様の資格損失後の受診について、またレセプトの取下げに同意するか、しないかの回答書が郵送で届きました。

いつもなら、患者様の新しい保険番号がわかるので、レセプトを返戻していただき、再度請求するのですが、今回の患者様は、もう受診されておらず、新しい保険番号がわからない為、レセプトを返戻されても請求ができません。この場合、うちの病院は返戻に同意すると損をするということでしょうか?
また、返戻に同意しない場合は組合が患者様本人に請求するのでしょうか?勉強不足なので、どなたか解る方いらっしゃいましたら宜しくお願いしますm(__)m

Answer 1

本来、病院は受診の際に患者さんの保険証の確認を毎回行わなければなりません。
レセプトは月単位だからといって、月に１回しか確認しな医療機関も多いです。
今回の件ですが、病院側が必ず受診の度に保険証を確認していたのであれば、返戻に応じる必要はありません。
組合に対して受診の際に保険証を確認できている旨を説明すればよいです。
保険証の確認を滞っていたら、病院側にも非があるので返戻に応じて、患者さんへ連絡をとり、新しい保険証を確認し請求しなおすか、患者さんへの請求を行うかになります。
※返戻に応じない場合は、組合は患者さんへの直接請求することになります。

Answer 2

すでに詳しい回答がよせられているようですようですので、医療機関側の立場から補足だけさせていただきます。
私が10年間請求業務に携わってきた中で、思いのほか多かったのが、「保険者が、退職した（引っ越した）保険者から保険証を回収できていない」ケースです。私のところでは、必ず保険証の回収日を保険者に聞きます。その日付より前に受診していて、医療機関が保険証を確認していれば、医療機関に非はありませんので、返戻拒否できます。
今回のケースがそれにあたるかどうかは分かりませんが、この可能性は常に頭に置いておかないと、受けなくてよい返戻を受ける羽目になります。
とはいえ、持ちつ持たれつですから、新しい加入保険が分かっている場合は上記パターンでも返戻を受けてみたりしますが…

Answer 3

レセを戻されて、新しい保険（通常は国保かな？）に請求しなおさない限り、保険扱いの７割分は病院の損失となります。
カルテなどから住所や電話を見て、患者さんに新しい保険証をみせてもらうか、そうでなければ全額自費ということで現金で徴収すべきです。
組合の見解もそうだと思います。

資格喪失時には保険証を返納し、以後その保険証で受診しませんが、これは患者さんが病院で自己申告すべきこと、と考えれば、「自己申告しないで受診した患者さんが悪い→つまり病院は悪くない→患者さんに連絡する手間や現金徴収しそこなった場合の損を受けるのは理不尽」と思われるでしょう。
しかし病院も、患者さんに保険証が有効かどうかを確認する責務があります。
この責務を怠っていて今回のようになった場合は「病院も悪い」ことになり、多少の手間や損は自業自得と組合はいうでしょう。

保険がきれてた期間の受診時、保険証の確認はどうなっていたでしょうか。これは重要です。

毎月１回保険証確認、というのが一般的ですが、「その月の保険料は月末最後の日に発生する」ものですので、協会けんぽなどで給料から保険料を引かれている患者さんは、辞める月の保険料を払いたくない（当然事業主も半分負担したくない）ことから、たとえば２月なら「２８日退職」ではなく、「２７日退職」にする場合があります。こうすれば２月の保険料はいりません。失業するなら国保料が２月からかかりますが、たとえば３月７日から転職が決まっている場合、２月２８日～３月６日まで無保険でも、病院に行かなければ別に大丈夫です。
ですから、２月はじめに保険証を確認し、２５日退職し２６日資格喪失で、
以後２月いっぱい無保険で、３月１日転職し、３月５日に３月はじめて受診して保険証確認して「保険変わったの？」という話をして大丈夫だという考え方は、やはり病院がアマイということになります。
もしこの患者さんが２月２８日受診してれば、今回のようなことになります。

組合は「これを確かめたのか？」をきいているのであって、「レセを戻したいかどうか希望」をきいてるわけではないと思います。
確かめてなければ戻すことに同意しないといけないでしょう。

確かめたけど患者さんがウソをついて、「前の会社は２月いっぱい。３月から新しい会社にかわった」と言った場合、まさか患者さんに「本当か？」とは言えないので、不可抗力であり、病院も被害者、ウソをついた患者さんは「詐欺」ということで組合から患者さんに取り立てると思います。つまりレセは戻さないという意味です。
でも、ウソを言われただけで信用したのならやはり病院の過失になりかねません。保険証そのものを確認しないと・・・・
人によっては休んだまま退職する人がいます。退職日は勤務先との間で決まってるのですが、保険証などを制服と一緒（クリーニング後）に後日送付して返す場合があり、もう辞めてるのに保険証を持ってて通院してしまう人もあります。これを見抜くことはさすがにできません。患者さんにも悪気はなくてルーズなだけなのですが「詐欺」ですよね。
患者さんはキッチリ月がわりで転職したつもりでも、前の会社がどうせやめて行く奴の保険料なんか・・・と思って月最後１日前で資格喪失させてて患者さんが知らない場合は、前の事業主が悪いことになります。しかし「詐欺」ではないんですが、組合が是正措置を取り多くの場合はその１日の資格もあることにしますので、レセは戻しません。