【病院・看護師】 慢性期病棟における看護師の現場判断について 医療職種者・非医療職両方の方々から回答をお願いし…

Question

【病院・看護師】
慢性期病棟における看護師の現場判断について

医療職種者・非医療職両方の方々から回答をお願いします。
本日、夜勤でどうしても納得できない出来事があったため客観的な意見を知りたいと思い、初めて投稿させていただきます。

以下、長文すみません

私は慢性期病棟で看護師として勤めており、昨夜〜本日朝にかけ夜勤をしていました。
夜勤中の朝３時頃、毎食注入食を施行する寝たきりの患者さんが嘔吐しているのを発見したため直ぐに血圧や体温等を測り、当直医へ電話にて報告を行いました。当直医から、『朝の注入食・薬は施行せずに置いておき、朝来る主治医に指示を受ける』『念のためノロウィルス疑いとして対応するように』と指示を受けたため実行。(嘔吐時当直医の診察は無い)その後、朝６時頃当直医が見廻りに来たため、経過報告を行いました。当直医は患者様の姿をチラッと見てすぐ戻りました。
その後新たな嘔吐もなく、日勤帯スタッフがくる時間になったのですが…

朝主治医が来棟したため、患者さんの嘔吐があり当直医に指示を受けた事を報告すると、主治医はこう言いました。

「いつものことじゃろうが。いつものこと。」
「何時に吐いた？３時？(当直医は)まだ寝とるんじゃけ、電話なんかすなや！」

どうやら、当直医が仮眠を取っている時間帯に電話をかけた事を怒っているようでした。側に、看護師長他先輩看護師達もいてこの発言を聞いていましたが、医師に苦笑い愛想笑いをするだけで何も言いません。
私は、この発言が本当に信じられませんでした。聞いた瞬間「えっ？」と言いそうになりました…

後で、話があると師長に呼ばれこのように言われました。

「あの人はよく嘔吐がある(数ヶ月に１回程)患者さんなんだから、3時過ぎなら、嘔吐があっても朝の主治医の来棟を待っていたらよかったと思う」
「主治医は、朝早くから(病棟患者の診察周りに)来ての先生だからね…。患者さんに何か起こっても主治医の特性を見て対応して欲しい」
「嘔吐があったことは、びっくりしただろうけど…全てを直ぐに先生へ報告していたら、看護師の判断能力を疑われる」

この話を聞いて、私は「急変があったにも関わらず、看護師個人の判断で当直医への病状報告をせず、勝手に経過観察を選択する方が判断能力を疑われるのではないか？」としか思えませんでした。
医師に全てを委ねるのではなく、看護師も判断能力が求められることは私もわかっています。しかし、嘔吐という身体的に急激な変化が患者さんに起こったのに、実質数時間放置する選択権を、看護師は持っていないと私は考えています。
しかも、主治医の怒った理由の１つが「仮眠の妨げになる」という事であり、未だに信じられません。当直医は夜間に患者を診るために詰めているのですよね？

また、原因も分からぬ嘔吐を数時間放置した結果、私の勤務中に患者さんが最悪死に至った場合はどうなるのでしょうか？責任を取るのは、普段からそういった行為を指示していた医師でしょうか？それとも、私にアドバイスをした師長でしょうか？？違います。

必ず、様子見を選択した看護師が最も責められると思います。

師長は「私が居ない勤務帯に起こった事故等は、全てその勤務帯スタッフの責任」と言い放つような人間ですし、医師もきっと逃げます。普段から患者に興味のなさそうな言動が目立っています。

それなのに、「(原因不明の)嘔吐があっても、いつもの事なら(たぶん大丈夫だから)主治医がくるまで様子見を見なさい」と言うのは無責任すぎます。
夜勤をするのは自分ではないから、放置する恐怖を負うのは自分じゃないから、最終的に責任を取るのは自分じゃないから、言えるのでしょうか？

今の病棟で働く以上、病院のしきたりや師長の指示には従わなければならないので、今後は師長の指示通りに行動するつもりです。恐ろしいけど…
ですが、医師・師長の言い分共に今回の事については全く納得できません。そう思ってしまうのは私だけでしょうか？
私の職場の意識に囚われない、無関係な方々から今回の出来事について感想や意見を頂きたいです。
患者さんのご家族から見れば、どの様に対処して欲しいか、等も聞いてみたいです。

以上長文すみませんでした。最後までお読み頂き、ありがとうございます。
どの様な意見でも冷静に受け止めたいと思っているので、どうぞよろしくお願いしますm(_ _)m

Answer 1

看護職１５年目です。
確かに『医師の仮眠の妨げになる』として報告をしなかった場合、なにかあったら問題になると思いますので、心配だったら怒られてでも報告するのが当然だと私も思います。

ですから、その１点で言えば質問者様の考え方は間違いではありません。

しかし、なぜ周囲の人が『いつものこと』
と判断したのか、汲み取る必要もあります。

もちろん、嘔吐されたときバイタル、肺雑、腸蠕動、嘔吐物の性状、感冒症状ほか患者様のそのほかの異常をチェックされたことと思います。なんなら胃瘻なら消化不良を起こしてないか一度減圧目的で開放してみて逆流してくる残差の量と性状を調べてもいいとも思いますが。
そのうえで『嘔吐しただけに見える』のであれば正直私も朝まで報告はしません。
また、経腸栄養剤の投与は朝、当該科の医師への報告を済ませてから行うことにしてスキップします。
日勤帯の看護師には報告を任せず自ら行います。報告後、経腸栄養の投与の許可が下りたら自分で投与しに行きますし、診察までスキップならその旨を日勤に申し送ります。記録には
『３時、巡回時に嘔吐しているところを発見。性状は○○、体温・血圧・脈拍・ ＳＰＯ２の値を記入、肺雑の有無、グル音の状態、腹満の有無を記載。排便状況と合わせて考えられる腸閉塞のリスクの有無と誤嚥性肺炎の可能性の状況のリスクアセスメントを記載し、１時間ごと及び状態変化があった場合の状況等を記載、朝、医師に報告後の指示・状況を記載』
しておくかと思います。
もちろん、１時間ごと巡回中に状態が変化しているならまず医師に報告します。

医師によっては「細かなことも話して」タイプの方もいるので、そういう方なら早めに報告するでしょうし、何か追加で報告しなければいけない事柄があったとしたら、そのついでには絶対報告すると思います。

でもだからと言って、嘔吐以外の数値や状況に変化がなかったのでしたら正直１回目の嘔吐での報告はしないかなぁ、というレベルです。

ちなみに私は３次救急の一般病棟の看護師としての考えで書いています。

病院や病棟の特色があるのだと思いますので、色々と難しいこともあるとは思います。
が、今回の場合は
「質問者様の報告内容を考えるといつもの事としかとらえられなかった」
ので、こういったやり取りになってしまったのだと思います。
慢性期病棟は実は一番アセスメント能力が問われる部署ではないかと私は思っていて、それは患者がいつもある程度低迷を維持している病期の状態であるからです。
また、それが当たり前なので看護師は医師に細かなアセスメント能力で異常の早期発見を知らせ、納得させなくてはならないのだと思います。

まだ臨床経験３年ということですのでなかなか難しいとは思いますが、頑張ってください。
長文失礼しました。

Answer 2

素人です。
貴殿が正解。
医療過誤を追求する立場としては、それは病院の体質がマズイですよね。
ことなかれ主義の無責任体質。当面だけ乗り切れば良いと考えて、根本的な改善をしない。改善しないようにする。そういう職場はある。

だいたいその「数ヶ月に一度のなんでもない嘔吐」なんて、知らなかったわけでしょう。なんで先住者が教えていないのか。それだけでも、どうしようもない病院でしょう。嘔吐で窒息しないの?

改善を試みて無理なら、もう辞める。とっとと辞める。貴殿自身、働けないでしょう。貴殿の働き方では働けない職場なんです。精神的な苦痛にいつも耐えながらということになります。責任が苦痛なんじゃなくて、正解がわかっていてやれないことほど辛いものはない。看護師なら幸いなことにいくらでも職はあるでしょう。うらやましい限り。

当直医師の勤務態勢が悲惨なのはわかっている。病院も当直医師を確保しなきゃならんから、大事に寝かせる。でも、医学界はそれを変えようとしていないようにみえる。それが修行だとでも、自らの能力の高さを証明するものだとでも思っているかのよう。確かに、修練としてはありえるだろうが、ひとりしかいない当直医がやることではない。指導医のつかない研修医のようなものでしょう。

その看護師の判断が正解ならば良いですが、間違っていることがある。付き添いの家族が、変だ、おかしい、医者を呼んでくれって何度も言っているのに、看護師は「大丈夫～」と呼ばなかった。機械からはピーピー警告音が鳴りっぱなし。朝になって「どうしてすぐに知らせなかったんだッ」と、医者が看護師を怒鳴りつけた事件があった。看護師はすぐ別の病棟に移動した。結果は重大でとりかえしのつかないものになりました。その時点で助かったかどうかはわからないが。

法律違反なんだけど、病院によっては、看護師がばんばん処方箋を切ってるとこあるでしょ。もちろん医師に電話指示をもらったり、あとでカルテに指示を書いてもらって形は整えるけども、現場判断(診察)は看護師がしているというところ。
そうしてベテランになって医療を支えるのは良いことだけど、貴殿の場合は、判断できないと考えた貴殿に対しての対応がおかしい。これは致命的におかしい。
徒弟制度が残っているのはわかっているが、自分でなんとかしなさい、なんていうそんな放置教育を病院でやってもらっては困る。

そこは、腐った職場と呼ばれるものです。そのような民間会社は腐るほどあります。

Answer 3

医療職ではないですが、あなたは入職何年目ですか？