責任の所在について 今回の事例の場合どこに責任の所在があるか教えてください。

Question

責任の所在について

今回の事例の場合どこに責任の所在があるか教えてください。条件：新入（３か月）調理スタッフ（栄養士）、離乳食、未摂取２人

ケース
前日の夜、普通に仕事を終えたＡさん（この時点で未摂取の確認をした方が良い物がある）。帰り支度を済まし、帰りました。
次の日の朝、Ａさんはいつものように調理の仕事を始めます。（この時点で前日していない未摂取の確認をする必要がある。）１０:００頃にＢさん（栄養士）が出勤し盛り付けをしてくれます。１０：３０頃、保育士スタッフと段階（初期食～後期食）の確認（未摂取の食材の確認はしていません）を済ませ、提供します。それから、３時間経過後（１３:３０）、未摂取の食材が発覚。ただちに報告し、経過観察。
そして、ノートを見たら、ひとりは摂取済みと発覚。その後、帰り際に保護者に食べているか？と尋ねたら、「摂取済」とのことでした。

報告書（始末書）をＡさんだけが書かされ、保育士側・上司栄養士（自分のミスは棚に上げる人物）にこの不始末について、謝罪を致しました。
盛り付けをしたＢさん、保育士側、上司栄養士は「私の問題ではなくＡさんの不確認のせい」と思っているようです。

確かに、Ａさんの書類の不確認が原因だとも思います。
ですが、栄養士側のＢさんや上司栄養士、担任保育士も把握をしていない時点でおかしいと思います。特にＡさんは新入（３か月）スタッフですので、完璧に覚えることは難しいです。
上司栄養士や担任保育士が面談を行っているので、その時点で把握をしていない方も悪いと思います。

本当にＡさんだけが悪いのでしょうか？

多数の意見お待ちしております。

Answer 1

この場合は全員の確認不足、連携の悪さが原因だと考えられます。

献立を作った段階で調理員、栄養士、保育士それぞれが未摂取か摂取かを確認してなければならず、認識不足だったと言えるでしょう。

また、当日も盛り付けの段階で栄養士が気付くことも出来たでしょうし、給食を渡す段階で確認をするべきだったと思います。

今回は大事に至らなかったのが幸いでしたが、これがアレルギーに関することでしたら結果は最悪な方向に向かっていたでしょうね。アレルギーに関してはもっと慎重にやってると言われそうですが、普段からこの状態では本当にそうかと言わざるを得ません。今回のミスを人のせいにする姿勢が恐ろしいです。

また、新人だろうがベテランだろうが関係ありません。命に関わる仕事です。