自賠責保険の第三者行為について教えて下さい。

Question

自賠責保険の第三者行為について教えて下さい。健康保険を使い、患者様の自己負担分3割を薬局から保険会社に請求（または患者様から保険会社へ直接請求）、残りの7割分を健康保険に請求する所までは分かったのですが、調べてみると「健康保険が一旦立て替えた7割分をその後保険会社へ請求」とありました。これは最終的には保険会社が10割分負担するという事なのでしょうか？？
詳しい方がいましたらご教授いただけると幸いです！

Answer 1

喧嘩や交通事故などの怪我は病気等と違って「怪我をさせた相手」が居るわけで、その治療費は「怪我をさせた相手」が支払うのが道理であるというのが前提です。
で、ご質問の「第三者行為による傷病」ですが、健康保険は負担した７割を怪我をさせた相手に請求します。
この場合の相手と言うのは相手個人＝相手の自賠責（任意保険会社）に請求と言うことになりますので保険会社が負担した金額も最終的には自賠責に請求することになります。
まぁ結構な確率で取りっぱぐれるらしいですが・・・・

Answer 2

はい、最終的には保険会社に請求になります。
健康保険を使う使わないでは診療内容が違います。
ほとんど変わりませんが、例えば自由診療だとシップが１日８枚までOKなところ健康保険を使うと１日４枚しか出せないとか制限があります。
あと自由診療だと儲かるので医師も微笑みを浮かべてくれますが、健康保険だと儲からないので無表情で事務的な仕事になります。

Answer 3

交通事故のケガは第三者の不法行為によるもので病気とは異なるので、ケガを負わせた者に対し、健康保険から過失割合分は加害者に請求します。これは労災保険も同じです。

Answer 4

おそらく損害保険会社からの
「健保併用の一括処理」の相談が
あったのだと思います。

順番に流れを説明します。
まず、交通事故治療は基本は自由診療です。
治療費は病院が自由に設定できます。
ただし、過去に保険診療の２倍が妥当との
裁判所の判断がありました。

なので治療費は大きく以下の３種類と
考えていいでしょう。
１．保険治療と同額＝１００％で計算の病院
２．裁判所判断に沿って２倍＝２００％治療の病院
３．あくまで自由に例えば４００％の病院

加害者責任として治療費を負担する損害保険会社と
しては２００％や４００％だと大変なので
健康保険組合に必要な手続きをして、健康保険経由
１００％治療をお願いしてきます。
（ただ少額で自賠責で補填できるなら、２００％でも平気です。）

個人負担の３０％については損害保険会社が事前に
病院に連絡して本人請求しないようにお願いします。
なので病院は損害保険会社に請求し回収します。

健康保険組合の７０％は手続きに基づき健保組合が
損害保険会社に請求します。

そして損害保険会社は負担した合計１００％について
可能な限り自賠責保険＝国に請求し限度額の１２０万円
までを回収して被害を少なくします。

さて、被害者の立場にしてみれば加害者が憎い気持ちが
あれば２００％だろうと４００％だろうと、思い切り
損保を苦しめてやりたくもなりますが、結局は病院が
儲けるだけです。

損保にダメージを与えた分、サイフのヒモは固くなりますので
交渉のハードルが上がります。
闘いのリングは冷静に選択しましょう。