新人看護師です。この前経口挿管にあたりました。その時の看護記録の書き方がいまいちわかりませんでした。必ず記載しなければい…

Question

新人看護師です。この前経口挿管にあたりました。その時の看護記録の書き方がいまいちわかりませんでした。必ず記載しなければいけない事項はありますか？あと、観察項目はなんですか？

Answer 1

何時何分にこういうことがあって患者さんの異変を発見し,何時何分にドクターコールし.経囗挿管した。みたいなかんじで,経ロ挿管に至るまでの時間と事の流れがわかるように記録するのがポイント。経ロ挿管だから、意識レベルがどうだったか、どう変化していったか、チアノーゼの有無と変化、呼吸回数,血圧、脈も5分毎10分毎とかでチェックして記録、酸素何リットルを誰の指示で何時何分に開始したかも記録。何の薬液を誰の指示でいついつ使用.使用した薬でバイタル変化ないかチェック,バルンいついつ挿入,尿量チェック。瞳孔の大きさ、マヒないかとか脳障害が起きてないかもチェック。その人の持病によって観察点が+αされるかな…。

記録をどこまで細かく書くかは、先輩ナースにこれでいいですか？と聞くか、先輩の記録を読んで学ぶと頭に入りやすいです。

記録に残すべきことは残してないと.観察してなかったことになります。

急変するとパニックになるので、その職場で起こり得る急変を想定してみたり,今までその職場で起きた急変の例を聞き.自分ならどうするか考えてみとくとイメトレができてるので動けます。

地震が起きたと想定して地震発生時の訓練するようなかんじでイメトレしてみてください。

同期のナース,先輩ナースと仲よくなっていろんな症例の話をしていくと対応方法記録や観察のポイントがわかってきます。人の経験を自分の経験にしていくのです。

救急医療病院をやめてから大分経つので.不足してる観察点があると思いますが、参考にしてください。(^_^)