レセプトの返戻。 閲覧有り難う御座います。 周りに詳しい方がいらっしゃらなく今更ですが疑問に思ったので解る方いらっし…

Question

レセプトの返戻。
閲覧有り難う御座います。
周りに詳しい方がいらっしゃらなく今更ですが疑問に思ったので解る方いらっしゃいましたら教えていただけたらと思います。
クリニックのレセプト返戻なのですが紙で返ってくる分は過誤付箋を貼り、返戻することが出来て過誤付箋が無い物は返戻が出来ないことは解ります。
最初のレセプトの時に先輩にクリニックの点数みたいなのがあり、それが減点されるから返戻は良くないというようなことを聞きました。
ですが、つい先日請求先から返戻したい患者さんが居ると連絡を受けて内容を聞いてみると月二回目の受診時に患者さんが保険が変わられていたのに見せずに前の保険のままだったので此方側のミスでないこと伝え、点数が減点されるのか聞いたら「そういうのはありませんから大丈夫ですよ」と言われました。
返戻とはクリニックにとって、どういう影響があるのでしょうか。点数や減点等は関係ないのですかね。
また、返戻で戻って来る場合は返戻して大丈夫かの事前連絡をいただく場合と連絡無く来る場合がありますが違いは何でしょうか。

Answer 1

こんばんは(^-^)
質問の意味を私が勘違いしていたら申し訳ありません。
長文になりますが、参考になれば幸いです。

もしかしたら各県で取り扱いが違うかも知れませんが、まず、請求から入金までの流れは、
①支払基金や国保連合会へレセプト提出→②審査→③支払
となっています。(ご存知かも知れませんが、念のため☆)

次に、返戻には2種類あります。
まず、上記②の審査の結果、記載内容等の不備などにより返戻になるもの。(例:一部負担金の記載誤りなどレセプトの内容に問題があり場合)
そして、③の支払後に返戻になるものです。
後者については、審査を経た後、レセプトは市町村等の保険者へ渡されます。(各保険者が患者の医療費を払っているため、レセプトは保険者の所有物となるから。)そこで保険者は、本当に自分のところの患者か？と、資格の点検を行っています。そこで、②の審査において不備はなくても、資格が誤っていた場合は返戻となります。これを、過誤返戻と言います。
過誤返戻は、入金が一度済んだレセプトを返戻しますので、返す際は該当金額を返金してもらうことになります。この「返金」という処理を、当月振り込み総額から相殺(差し引き)して、残りの金額を振り込むこととなります。
↑質問者様がおっしゃっている「減点」は、このことかと思います。

最後になりますが、返戻の了解の連絡があるのは、過誤返戻の方かと思います。
例えば、引っ越し等で患者の被保険者証が変更になっていたとしても、前のものを提出された場合、医療機関には分からないですもんね。
よって、「実は他保険者の方だったので返戻してもよいか」と連絡をするのです。