看護師に質問。血糖測定指示が入ったのに、リーダーから伝えられなくて、自分も指示確認しなかった。→カルテ見なかったため、測…

Question

看護師に質問。血糖測定指示が入ったのに、リーダーから伝えられなくて、自分も指示確認しなかった。→カルテ見なかったため、測定し忘れた。インシデントレポートを書いた。私は伝えないリーダーも悪いと思う。責任はどちらが重い？

Answer 1

>看護師に質問。
看護師さんに質問しても決めるのはより上位職でしょうから、

第三者が冷静に判断すれば、
伝えないリーダー＞確認しなかったあなた…になる様に思いますが、それは前提条件が下記の場合。
普段の流れとして、口頭連絡とカルテと2種類を確認してやる事になっているのであればの話で、リーダーが重い。

しかし普通(一般的に)は、カルテをトレイに入れて置けば、それを見て担当が処置する流れになっていると思いますから、トレイ(カルテ)を確認しないあなた。

つまり、普段からの運用ルールがどうなっているのか？

例えば
患者さんが氏名と生年月日を言わないからと、氏名と生年月日を確認しないで処置したら他人のだった場合と比べたら？
言わない患者さんが悪い？
確認しなかったあなた？

インシデントって結局、責任の重さじゃなくて、発生した事の重大さですから、最終的にそれをやる人が確認しなければならないと思います。

何かにつけて忙しい仕事ですから、伝え忘れや伝え間違いは有ると思いますが、カルテが有れば必ず見なければなりません。
それを指示されていなければ確認すれば済んだ話ですから。(カルテが全て)…と思います。
運用ルール次第です。