医療事務の仕事してます。 まだ、未経験者で知識が少ないので、質問してる内容は、おかしかったらすみません。

Question

医療事務の仕事してます。

まだ、未経験者で知識が少ないので、質問してる内容は、おかしかったらすみません。レセプトで点数を請求後、点数加算が認められないとの事で切られてくる内容をチェックする担当になりました。
その中で、理解できるのもありますが、
不思議な事もあります。

特定疾患の薬を出していないのに主病が慢性胃炎
となっていって、パソコンの点数は自動算定で特疾処方66点（使用してるパソコンは薬を判断して点数をつけないから225がついてると30日処方の薬がでてると66になるらしい）
本来は18点だと、点数切られてくるので、
特定疾患の薬をだしてないなら、主病を他にして225を加算しないようにすれば処方の66点は自動算定されず、あとから切られてくる事がないように思うのですが、おかしいでしょうか？

そうすれば、患者さんにも正しい点数で請求出来るし、レセの方でも点数きりました。っという書類も減ってチェックする項目が減ると思うのですが、医院としては、主病に対しての薬を出してなくても1度つけた病名は消さないものでしょうか？

Answer 1

おっしゃる通りです。

これは医療機関のローカルルールが弊害している事象です。

＞特定疾患の薬を出していないのに主病が慢性胃炎
となっていって、パソコンの点数は自動算定で特疾処方66点（使用してるパソコンは薬を判断して点数をつけないから225がついてると30日処方の薬がでてると66になるらしい）
本来は18点だと、点数切られてくるので、
特定疾患の薬をだしてないなら、主病を他にして225を加算しないようにすれば処方の66点は自動算定されず、あとから切られてくる事がないように思うのですが、おかしいでしょうか？
⇒実際には勤め先の医師に確認する必要があるので憶測ですが、
主病などをレセプト請求の際に正しく点検していない可能性があります。
又、レセプト病名の一人歩きというレセプト作成をしている可能性があります。
例えば、
腰痛などで痛み止めと胃を保護する胃薬を処方した日があったとします。
その日の病名が「腰痛症・慢性胃炎（胃薬の薬効）」となります。
腰痛は治り、治癒又は中止となりますが、慢性胃炎だけが残ってしまい転帰できない状態となっているのかも知れません。
その後は、慢性胃炎についての算定が自動算定となり間違った請求を繰り返す事になっているのです。

正しくレセプトを作成し点検していれば解決する事だと思います。先輩に相談されてはどうでしょうか？