医療事務の「症名つけ」の仕事についての質問です。 私は未経験スタートからパート（週3日）の医療事務として1年間、内…

Question

医療事務の「症名つけ」の仕事についての質問です。

私は未経験スタートからパート（週3日）の医療事務として1年間、内科と糖尿病科の小規模クリニック（医師1人）で勤務していました。そこでは電子カルテを使用しカルテへの病名記載も100％医師の方が行っていました。レセプトへの病名記載も基本的には電子カルテの機能の病名チェックで病名漏れがあった場合、医師が確認し入力していました。
基本的に電子カルテでレセプト作成→病名チェックや算定漏れチェック→エラーがあれば直す→院内印刷→一枚一枚目視でチェック（医師と常勤医療事務員で行う）→オンライン請求という流れです。返戻は少なかったように思います。
今にして思えば、医療事務側の負担の少ない職場でした。

現在、正社員として勤めている内科と消化器内科のクリニックは前職と規模はあまり変わらない所です。メーカーは違いますが同じく電子カルテを使用しています。
しかし、医師の方がカルテに（全く）病名記載をしません。事務の方がカルテに記載されている検査名や処方されている薬を確認し病名を入力しています。
同僚の方や看護師さんからのお話ではここの医師は"診療だけ”しかしないから医師以外の負担が大きいという旨を伺いました。
また、同僚の医療事務の方から「ここでは医療事務の仕事がかなり重要で病名漏れなどでレセプトが切られると大きな損失をクリニックが受けことになるからとても責任の重い仕事だよ」とお話をされました。
正直、前職からの違いに戸惑っていて、プレッシャーや不安を感じています。
私はまだ入社して数日なのでその作業を担当してはいませんがいずれしなければならないと思います。
恥ずかしながら前職の環境から病名をつけるということは全くの初心者状態でこれから先が不安です。

以上のことを踏まえて医療事務経験者の皆様に質問が2つあります。

1、皆さまが勤めていたクリニックや病院ではカルテの病名記載やレセプト周りの仕事はどのような感じで行われていましたか？

2、病名つけについて勉強するための参考書や皆様なりの覚え方などを教えてください。

どちらか一つでも良いので回答の方をお待ちしています。
よろしくお願いします。

Answer 1

私が勤めていたクリニックでは電子でもなく手書きカルテでした(T^T)
電子カルテだと病名が勝手に出てきてくれるのですかね(˶'ᵕ'˶)？そうだったら羨ましいです！
①うちの場合は1号用紙がカルテ、2号用紙がカルテのページ紙、3号用紙が1人1枚(月毎)を用意し3号用紙に通常の高血圧症などハンコを押し皮膚科にかかったら先生が湿疹などの病院を付けてきます。それをPCに事務が入力しレセプトを出します。レセ点検中に診療内容的に病名が足りないと事務が判断した場合先生に聞きに行き病名をもらうというやり方をしていました。かなり面倒です。すでに付いている病名が要らないと判断した場合も治癒したかどうかもその都度、先生に確認してました。先生にはできれば10個以内に収めて欲しいと言われてましたが多い人では20個以上ある人もいたので(特に後期高齢者)薬、処置など病名と比べるのが大変でした。
なのでもし電子カルテが勝手に検索してくれるのであれば私よりも楽に出来てると思います！
②うちは院内処方だったので薬の箱に入ってる説明書やPCの種類によりますがマイティーチェッカーと言う薬や処置、病院から調べられる機能があったのでそれで検索したり説明書などで記憶して仕事ていたので参考書とかは使ってませんでした！

Answer 2

1、皆さまが勤めていたクリニックや病院ではカルテの病名記載やレセプト周りの仕事はどのような感じで行われていましたか？
⇒医師が診断し病名をカルテに記載します。記入漏れがある場合は医事課員が代行入力を行います。
レセプト請求については、医事課でカルテとレセプトの突合点検を行い、病名不足だと思われる項目や漏れだと思われる項目を担当医へフィードバックし、追加・修正をして貰います。

2、病名つけについて勉強するための参考書や皆様なりの覚え方などを教えてください。
⇒実務で勉強するしかないと思います。
例えば、「投薬の薬剤名で病名を調べて付ける」形式ばった方法では、医師が患者の診察をした上で投薬した意図と違う場合があります。
従って、実際にカルテから患者の訴えや症状などの情報から医師が必要だとする検査や投薬の意図を理解して、レセプト請求に反映しているかを検証します。
覚え方は「意識を持ってカルテ及びレセプト請求に携わり、数多くの請求を行います」。
そうすれば、理解できるようになると思います。

医療事務は請求漏れを見つける位の能力が本来必要です。
医師がカルテに記載しないから請求漏れがあっても仕方ないというようなものではありません。

難しいかも知れませんが、
例えば、
気管支炎で受診しA抗生剤点滴を施行したとします。
数日後、改善が見られないからB抗生剤の薬剤に変更して施行します。
恐らく、レセプト請求では、「A抗生剤とB抗生剤」の請求となります。

しかし、レセプト請求の点検では、A抗生剤をB抗生剤に変更した根拠が必要です。通常、最初の受診時に「炎症反応などの採血を行い抗生剤投与の対応かを確認します」。数日後の受診時、改善が見られない時点で「抗生剤の効果のある種類を検査で調べて効果のある抗生剤を投与します」。
ですから、レセプト請求では、「A抗生剤とB抗生剤」＋「それぞれの検査が行われている可能性がある」ので、検査関係の項目の記載漏れを疑い医師などに確認する必要があります。
又、検査をせず抗生剤の変更をした場合は、減点の可能性がある旨を担当医へ報告し、次回以降の注意喚起をします。

Answer 3

会計時に病名抜けや検査病名の抜けが無いかチェックもせずに仕事していらっしゃったって事ですかね？
病名をつけるのは、医師の仕事ですが事務も会計が間違えて算定されていなかいかや抜け病名が無いかのチェックをします。

1 カルテの病名記載は、医師がしており 抜けがあれば確認して入力
2薬価・薬効リストや検査・画像診断時点やネットで検索して勉強しました。
レセプトチェック時も抜けがあれば医師に確認して入力します。

Answer 4

う~ん、時たまのミスならともかく常態化してるとやばいですよねえ。
先の回答者さんが書かれているように、診察も担当していない医療事務が
病名を決定したとなると明確に医事法違反になると思います
それを誰の判断も仰がずにやったとなれば個人に責任押し付けられる可能性も。

まずは自分で仮ぎめした病名を医師に「これでいいですか？」と回覧し
確認する作業は必ず行い、記録を残すようにしたほうが良いですよ。
それで回覧から帰ってこなければ、それは医師の責任に押し付ければ良いかと。