看護師ですが、うちの職場はヒヤリハットの報告書を沢山書くように言われるのですが何か間違ってるように思うのです。

Question

看護師ですが、うちの職場はヒヤリハットの報告書を沢山書くように言われるのですが何か間違ってるように思うのです。「大きな事故の裏には小さな事故が沢山因子としてある。小さな事故に気づく事が大切」という方針で、実害はなかったような小さなミスも上層の人達からは報告書を書くように求められます。
この報告書が厄介で、電子カルテで決まった書式で書くため書き慣れてる人でも30分以上は作成にかかり、もっと状況を具体的に書けと修正を求められたりもするため1時間以上かかる事もあります。
勤務中は書く余裕が無いので全て残業して書きます。

勿論大きなインシデントであれば報告書は必要と思うのですが、レベル0の例えば「患者に食事を持って行って名前を確認して間違っていたことに気づいた(患者にまだ渡してはいない)」とか、「夜勤明けに白衣のポケットにPHSがまだ入ったままだったのに気づき戻しに行った」なども報告書です。

月毎に報告書を集計しているようですが、報告書が少数だと「小さなミスに気づけない病棟。ミスをしている認識もない人達」と評価されるらしく、師長からは小さな事でもどんどん書くように言われます。

ヒヤリハットってそういうものなんでしょうか？
小さなミスに気づく事は大切ですが、そんなちょっとしたミスも全部報告書にあげて、正直それでミスが減る効果があるのか分からず、むしろ職場の空気は悪くなるし、書く人は残業で心身の負担が増えています。
皆さんの職場ではどんな感じでしょうか？

補足

質問の最後の部分である、皆さんの職場では例のような事案でもヒヤリハット報告書は提出されているのか教えて下さい。

Answer 1

小さなミスでもきちんと報告するのは正しいです。
しかしそれは、カイゼンのためです。

報告書を短い時間で作れるようにするのも カイゼン です。

Answer 2

オペ室のスタッフルームには、インシデント1事件について、報告レポートA4が1枚貼りだされて、各自読んだら、ついている名簿にある自分の名前にチェックを入れる方式になっている。
その報告書は、安全委員会経由のもので、吸い上げて調査したあとのまとめが降りてくる。事件の経緯から原因分析と対策までまとめられています。場合によっては被害の写真付き。そこそこ重大なもののみです。事故を起こした看護師の名前は出ていないが勤務年数は出ている。
そういうフィードバックがないとやる気がしないでしょう。小さな事件でもその数をきちんとまとめて毎月提示するとか。点滴間違い何件、そのうち被害の生じたもの何件って、ときどき職員用エレベータの中に貼りだしてある。グラフと一緒に「今月は減ってきました。がんばりましょう」って書いてあるの。おいおい、そんなに間違えてるのかよってツッコミたくなる。

ある市民病院で医療事故についての話し合いがあったとき、院内安全委員会へは、それこそスリッパで転んだとか、そんな程度のものもあがるとのことでした。それはそれで重要ですが。実際は重大事件の報告があがっていなかったりするんですよね。現場レベルでの揉み消しですね。そういうのはなくさないといけない。書くのが馬鹿らしくなるような形はよくないでしょう。

細かく書くということは、本末転倒になりがちというのはあると思います。報告が形骸化すると、いじめの温床になる。改善してゆくしかないでしょう。
目的を見失って、形骸化するとろくなことはない。院内の設備チェックだって担当者が見回りにくるときだけ、掃除したり機材をどかしたりして、馬鹿かと思うよ。

形骸化は形式重視から生じる。しかし、形式は効率に影響する。
看護記録だって雛型(項目など)があるでしょう。僕はオペ室をみているだけだけど、オペ看はそういうの利用して打ち込んでいる。こんなもん(手術看護記録)ゼロから書いてたら何時間あってもできないって、と先輩看護師が新人に教えてました。

国語能力の低い人はけっこういる。意外と多いというのが僕の実感。だから書き直しになるのではないですか? 院内の連絡事項だって、わけのわからないものを書いてくる人がいる。
文章の雛型をつくってやれば、もっと楽にできるのではないでしょうか。事故レポートは過去のきちんとしたものを集めておけばなんとかなる。提出しっぱなしで、手元に複写を分類して保管していないからそうなる。それこそフィードバックができていないわけでしょう。

性格も左右する。僕なんかも、ホウレンソウ（報告・連絡・相談）なんて馬鹿らしい、うるさいって思っている人。僕自身では、職場にエゴグラムを導入して相互に了解しあっていると楽なように思えるのだけど。あの人はきちんとしないと我慢できない人だからしかたない、と多少は許容できるようになる。

Answer 3

ヒヤリハットってそういうものなんです！！

あなたの言う「大きな事故の裏には小さな事故が・・・」
と言うのを「ハインリッヒの法則」と言い世界共通の認識です
1件の重大事故（重傷以上）があれば、その背後に29件の軽度の事故が
あり、300件のインシデントが潜んでいる。
と言う法則？です

極端な例ですが
インシデントレポートを提出したら
報奨金を出す・・・
なんて言う事業所さえある？有った？程です
勿論ださせた後の集計とその原因追及、さらに原因の排除・・
マニュアルの変更になるかも・・・
をしなければ、何の意味もありませんが・・・

原因の追究にはいろいろな方法がある
インシデントを減少させるためには
なぜそれが起こったかという要因分析が重要である。一例として
SHEL（シェル）モデルと言うのがある。
S: ソフトウェア (Software) …… マニュアルなど
H: ハードウェア (Hardware) …… 道具、機器
E: 環境 (Environment)
L: 個人的要素 (Liveware) …… 性格なども含む

最も簡易？でどこででも明日からでも出来るのが・・・
「なぜなぜ回析」と言う手法

何かのミス（インシデント）が有った時
その原因は何？その原因は？また皿のその原因は・・・
これを５～６段階追及する！
ま～ミスをした本人は？？
最終的に泣き出すことも有るだろうけど・・
それが基本的に問題・・
その人の注意だけではどうしようもなかった？
System（マニュアル）を変えたら
ミスが起きなくなる可能性の追求になる

Answer 4

小さな火種でも時によっては家丸ごとを全燃させるような火事になるように
小さいミスだからって放っておいていい理由にして良い訳が無いんだが？
食事：アレルギー
PHS入れっぱなし：全員に一台ずつあるならともかく所定の場所に無いと誰かが困ったりするのでは？