わたしも個人的にミスの多い人間です。数字を間違える。メールあて先を間違える。出さないといけない通知を出し忘れる。 実は、昨年、会社に損害を与えるほど、大きなポカミス、その通知ミスをしてしまいました。どうして、こんなミスをしてしまったのか。いくら反省しても、なぜ自分がミスしたのか、自分では分かりません。そこで「人的ミス 解析」とググって「ヒューマンエラーの原因と対策」というサイトにたどり着きました。 ここでは、人のミスは、3つの段階に分かれると解説されています。「入力」「判断」「出力」です。 たとえば、メールアドレスのミス。これは「入力」段階でのミスです。さらにそのメールをそのまま送ってしまったのは「社内だから間違いがないはず」という思い込み「判断」ミスが重なっています。通知の出し忘れは単純な「出力」ミスですね。 これらの防止には共通点があって、それは「第三者化」です。 「入力」ミスの防止は「指さし確認」です。「判断」ミス防止には「判断基準の統一化=マニュアル化」です。「出力」ミスの防止には「ToDoリスト」が良いとされています。 指さし確認は、一旦作業をとめて、自分のしたことを第三者の視点で確認しなおすセルフチェックです。マニュアル化は、自分の判断を疑い、基準を文字起こしすることで第三者の視点で間違いない判断を下すものです。ToDoリストは、頭で管理するのでなく、第三者的にリストで備忘録をのこすことです。 特に、ToDoリストは難しいですね。 わたしの場合も、ToDoリストを作成していても、そこからも漏れてしまった。それは、当時、ペンディング案件が30を超える多忙にあり、判断力の低下もしていたようで、重大な通知を見逃してしまったのでしょう。まだまだ改善が必要です。
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