医療事務で勤めてる方に質問です！ 毎月、保険証の確認をすると思うのですが、どこを確認するんですか?

Question

医療事務で勤めてる方に質問です！
毎月、保険証の確認をすると思うのですが、どこを確認するんですか?怠るとどんな問題・トラブル（患者・医療側）あと、本人・家族の確認を怠ると……。どんな小さな事でもいいです。教えて下さい。

Answer 1

前回の受診時と今回で、保険証に変更がないか？を確認してますよ。

まずは保険証が変わっていないか？
社会保険から国民健康保険へかわってる・・・とか、政府管掌の社会保険だったのが○○健康保険組合の保険に変わってるとか。
同じ保険であっても、記号・番号という部分が変わってないか？
有効期限がきれていないか？まぁ、有効期限の記載がない＝退職するまで有効な保険証が多い（特に社保では）ですけど。

ちなみに、法律のみを厳密に守ろうとすると・・・
保険で医療を受けたい人（つまり受診する人）は、月一回ではなく、受診する度に保険証を提示し、保険で医療を受ける資格があることを証明しなければなりません。

また、保険医療機関も、都度、保険証を確認（保険給付を受ける資格者であることを）確認しなければいけません。
・・・しかし、現実には難しいので、最低でも月に一回は・・・（転職や退職のタイミング＝保険の切り替わるタイミングが月単位が多いから・・・かな？）として、実務をこなしています。

よって、まず医療機関が保険証確認を怠ると・・・、
保険で医療を受けると、窓口で患者さんが払っていくのは、その日の全医療費の内３０％です（もちろん年齢や所得により窓口無料の人などもいますが）。

残り７０％をそれぞれの保険に（国民健康保険や社会保険）に請求することになります。

このとき「とっくに期限切れの保険証」または「既に退職し、資格の無い保険証」の記号番号をもちいて請求すると、却下されます。
すると後日、請求書（レセプトといいます）が、医療機関に返ってきてしまいます。

※単純に記号番号を入力し間違えた、本人・家族の入力を間違えた・・・請求書も返ってきてしまいます。

ここで、連絡の取れる患者さんなら「いついつの受診日はどんな保険でした？記号・番号は？」と確認しなければなりません。

今のご時世、数ヶ月も前の受診のことで、保険証の番号を教えてくれ・・・と電話してもなかなか信用してもらえませんねぇ・・・、当然と言えば当然ですが。

しかし、医療機関が確実に保険証を確認したのであれば・・・例えば退職直後で、たまたま保険証を返却してなかった、そして悪意があったかどうかはともかく、その保険証で受診してしまったような場合・・・、医療機関は「当方は確実に確認した。回収すべき保険証を回収していない保険者（保険の元締めのこと、国民健康保険なら各市町村だし、○○健保組合ならそこ）の責任である」と請求書却下をつっぱねる事ができます。

※その為保険証のコピーをとったりしてるわけです。そして保険証Dataを確実に確認するという意味で、コピーを取る等は違法では無いようです。先述の通り、受診する人も保険資格を明らかに証明しなければならないし、医療機関も確実に確認するのが義務ですから。

そして、つっぱねると・・・、その有効ではない保険証を使った人のところに「あんたの医療費７０％払っておいたから・・・、でもその時は保険証無効だったし、返して！」と連絡が来たりします。

悪意があったりすると詐欺罪も可能性が出てきます。

医療事務をやっていると、びっくりするような事例も経験します。
○○健保組合の方のレセプトが先日却下されてきました・・・。理由としては、平成１７年に退職している・・・とのこと（つまり保険資格がとっくに終了している）なのですが、つい先日（平成２０年ですよ）、確かにその保険証をもって受診にきました。

何故確実かというと、その方はウチの診療所を初めての受診（IDが発生したのはその受診の時）であり、過去の保険証Dataを鵜呑みにして受診受付したわけではなく、また、保険証の画像記録（当方ではコピーの代わりに画像記録をとっており、すると○月○日の何時何分何秒まで取得日時が分かりますよね）からも、その日にその保険証を提示したことが確実な訳です。

このことを伝え「当方の確認は確実です。そちら（○○健保組合）と保険を使った人とで話し合ってください」と請求却下を突っぱねましたが・・・。

その後どうなったんでしょうかねぇ・・・？

Answer 2

皮膚科で働いてます。

保険の有効期限が切れてないか、保険証が変わってないか（例えば国保から健保に変わるとか、高齢者や後期高齢者に変わったとか）を保険証ナンバーや記号で確認してます。

保険証が変われば負担割合が変わる方もいます。
通常３割なのに１割にかわるとか…。

保険証が確認出来なければ全額負担になってしまいますね。