誤薬事故かヒヤリハットか。 働いている特養での出来事です。狭心症の方でイソソルビドテープ(以下テープ)を毎日看護師対応…

Question

誤薬事故かヒヤリハットか。
働いている特養での出来事です。狭心症の方でイソソルビドテープ(以下テープ)を毎日看護師対応で貼っているご利用者がいます。先日、入浴後にa看護師がテープを貼ることを忘れており、翌日別のb看護師が張り替えに行った際、貼られていないことに気づきました。本来貼るべき時間に貼り忘れており翌日の発見となったため誤薬として事故報告を書いてもらったのですが、a看護師は薬を間違ったわけではないためヒヤリハットであると言われ、ヒヤリハット報告書を作成しました。もし貼っていない時に狭心症の発作が起きた時のリスク、貼るべき時間に張っていなかったことの落ち度を説明したのですが納得はされませんでした。長年看護師をされてきた方でもあり、看護師の経験からの判断でもあると思います。確かに今回に件でご利用者本人には何の影響もありませんでした。やはりヒヤリハットとして処理するべきなのでしょうか。ご意見を聞かせてほしいです。

Answer 1

ヒヤリハット（＝インシデント？）、アクシデントの分類でしたら、
今回の事例はヒヤリハットに当てはまるかと思います。

貼り忘れ＝誤薬でなないかと考えます。
誤った薬を貼ったわけではありませんので。

また、現段階でレベル３aに相当するような記述が見受けられないようです。

＞確かに今回に件でご利用者本人には何の影響もありませんでした。

こちらは、貼付し忘れによるものを客観的に判断した結果なのでしょうか。
（貼付がされていないことを主治医への報告のもと、
利用者様の診察、バイタル、心電図など。）

貴方が働いておられるご施設では、
とりあえず事故として報告をして貰って、
その後、委員会などで、この件はインシデントレベル、アクシデントレベルであったとふるい分けをされているのでしょうか。

もし、そうでしたら考えの違いがa看護師と生じているかと存じます。

Answer 2

ヒヤリハットって、未然に気付いてミスには至らなかったことを言うんじゃないの？

医師の指示通りの投薬がされてなかったのだから、誤薬の類いに入ります。
薬は間違えてないにしろ、投薬しなかったのだから事故としての取り扱いです。

Answer 3

インシデントに1票。
もしテープを張っていなかった時に
たまたまでも発作が起これば
重大事故ですから。

Answer 4

ヒヤリハットでも誤薬でも有りません。

投薬忘れ、インシデントです！

薬を与えなくては成らない人に、薬を飲ませて居ない事と同じです。