病院での特定疾患療養管理料の算定状況について教えて下さい！ 当院ではその傷病名がついて１ヶ月経過して初めて算定していま…

Question

病院での特定疾患療養管理料の算定状況について教えて下さい！
当院ではその傷病名がついて１ヶ月経過して初めて算定しています。
私は初診日から１ヶ月経過していればすぐに算定できると認識していたのですが。。。私は２ヶ月前にクリニックの受付として働き始めた者です。
特に医療事務について勉強したことがない状態で雇って頂き、
今まで教えてもらったままに診療報酬の算定を行っていました。
徐々に仕事にも慣れ余裕も出てきたので自分できちんと勉強していこうと思い、
色々本を読んだりネットで調べたりしていて疑問に思うようになりました。
（院長は診療報酬についてほとんど知識がなく、全部受付で算定するしないを判断しています）

クリニックの先輩に「初診日から１ヶ月経過していれば算定できるのではないでしょうか？」と質問してみたところ、
「あまりに算定しすぎると査定が入り、目を付けられて大変なことになる」と説明を受けました。
一体どういうことでしょうか？その様な現実があるのでしょうか？
納得がいくような説明でなく、モヤモヤして仕方がありません。
先輩からは「やっている事柄にはそれなりの理由があるし、長期間働いている者を尊重して欲しい」と言われ、
もうこれ以上突っ込めない状態です。

例えば、７月１日に不眠症で受診し、９月１日に高血圧症という傷病名が追加された場合、
その日のお会計はどうしたらいいのでしょう（９月１日まで定期的に不眠症で受診されていたとします）？
私は主傷病、副傷病という区別についてもあまり理解できておらず、
かなり大雑把な質問になり申し訳ありません。

医療事務をされている方で、「うちの病院ではこのように算定しています」というお話を聞けると嬉しいです。
長くなりましたが、どうぞ宜しくお願いします。

Answer 1

今勤務している病院ではないのですが、以前診療所にレセプト点検に行ってた経験から・・・。
７月１日に不眠症で受診し、９月１日に高血圧症という傷病名が追加された場合、
その診療所では特定疾患療養管理料、算定していました。
特に査定も入っていませんでした。
また、私は保険者でのレセプト点検の経験も少しありますが、
その内容では特に再審査請求をかける事はしませんでした。

実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われて無い場合、
または実態的に主病に対する治療が医療機関で行われていない場合は算定不可
とあるので、先輩方は慎重になられてるのかもしれませんね。
ドクターは指導するという意識がない場合も多いようですし。

過去に査定にかかった様な事があったのでしょうか？
以前からされてた事って、案外根拠がなかったりする事がありますよ。
新人で、なかなか意見しにくいと思いますが、
ドクターも巻き込んではどうですか？
病院収入にかかわる事ですしね。意識を持ってもらうということで・・・。

頑張って下さい！