キーワード:通所リハ デイケア 心不全 %SPO2 サチュレーション 血中酸素飽和度

Question

キーワード:通所リハ デイケア 心不全 %SPO2 サチュレーション 血中酸素飽和度デイケアのご利用者様で、年末に突然両下肢の浮腫＋、体重が平常時より約3kg増加していたので心不全の疑いがあるとみて、家族と本人に事情を説明して循環器科への受診をすすめました。と、同時に年末年始のご馳走で塩分や水分を摂りすぎないこと、呼吸困難感などが強く出るようであれば、躊躇せずに救急車を呼ぶようにも伝えました。

年明けの利用日に再会すると、循環器科への受診はしていないようで、いまいち緊急性があることは伝わっていませんでした。状況も悪化しており、浮腫は両手指にまで上がってきており、軽い労作時の呼吸困難感＋、%SPO2は安静時88%となっていました。

その日はリハビリも心臓に負荷がかかる筋トレや歩行訓練を行うことが怖かったため、膝OAのある両下肢のストレッチと、頚椎症による肩こりへのアプローチしか行いませんでした。そして、リハビリが終わった後に再度受診を薦めたのですが、この時もイマイチ利用者さんの危機感はなかったので、少し言葉はキツいですがあえて危機感を持たせるために、「このまま放っておけば、最悪の場合死んでしまうかもしれません。お願いだから早く受診して下さいね」と伝えました。ようやく危機感は伝わったのですが、こちらの意図する以上に不安を煽ってしまい、結果としてその後に入浴の心配をされていました。

入浴に関してPT的には念のために反対だったのですが、年末年始はご自宅で入浴できなかったはずですし、なんとか許可したとしてもシャワーかミスト浴にして欲しいと思っていました。この入浴を許可するかで職員の中で軽く意見が分かれて、結局は看護師の許可で入浴はすることになりました。

入浴後は呼吸困難感と疲労感は強かったのですが、特に問題もなく回復されました。帰宅される前に、ここ最近の経過や体重の変動などの資料をまとめて利用者様が医師の診察の際に見て頂けるようお渡しして、無事に帰宅されました。

その後、介護士の方に「死ぬかもしれない」とゆうキーワードは使ってはいけない。とアドバイスを頂きました。ですが、あのままの状態で放置しておいて本当に亡くなるのが怖くて、自分でも多少強引な手だと理解はした上で選んで伝えた言葉でしたし、まずそんなことよりも浮腫→体重増加→呼吸困難感とゆう典型的な心不全の症状を呈している状態の利用者さんの入浴を許可したことは問題にならないのか…とゆう感想を持ってしまいました。少し、いや結構ヒネくれた心の中での反論をしてしまいました。

その指摘をして頂いた方は介護士の方だったので、バイタイルサインのことや心不全患者の入浴に関する知識もあまり無かったから、言葉遣いのことだけ指摘されたのか？と思ってもみたのですが、そういう私にも恥ずかしながらそこまで深い知識があるわけでもないと反省して勉強しなければいけないな、と感じて、今回質問させて頂こうと思いました。

ここでようやく質問なのですが、
①この場合、入浴は許可して良かったのでしょうか？

②私が神経質になりすぎだったのでしょうか？

③具体的にこのような場合に参考とすべき文献やガイドラインなどはありますでしょうか？

④皆さんはこのような場合でも「死ぬかもしれない」などとあえて危機感を煽る言葉遣いをすることには反対ですか？

長くなりましたが、質問は以上です。皆さんの意見をお聞かせ下さい。

Answer 1

まず看護師は資格上なんでもできるけどチームで動くから頭使わなくても良い

浮腫→体重増加→呼吸困難感とゆう典型的な心不全の症状を呈している状態の利用者さんの入浴を許可したことは問題にならないのか…

ということが発生します

①この場合、入浴は許可して良かったのでしょうか？
②私が神経質になりすぎだったのでしょうか？
%SPO2は安静時88%なら運動・入浴は禁忌です、病院なら酸素入れて運動療法か、主治医の許可のもとモニターしながら85までかです。

呼吸困難感は慢性ならでません、カラダが慣れます

リハビリはどれだけぎりぎりの安全圏で負荷量を上げて追い込むかが結果を左右します。
で、看護・介護の世界はどれだけ安全かを重視します、笑い話で「腕骨折してベットで臥床させて屋外歩行自立を寝たきりにした」は看護・介護の世界ではアルアルです

で、どうするかですが、まずそうそう在宅で生きているような人は（寿命を縮めても）急性に重篤なことになりません。で、もし何かあっても許可した看護師の責任になります、だから傍観する・・・という手か

まともなところに転職するか

③具体的にこのような場合に参考とすべき文献やガイドラインなど
を勉強して将来に備えるか

https://www.google.co.jp/search?q=%E3%83%AA%E3%83%8F%E3%83%93%E3%83%AA%E3%80%80%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E3%83%A9%E3%82%A4%E3%83%B3&num=50&newwindow=1&safe=off&biw=1517&bih=695&source=lnms&sa=X&ved=0ahUKEwj1ncuLr63RAhWHmZQKHXecAgwQ_AUIBygA&dpr=0.9

スタッフと論争して「安全第一の通所リハ デイケア」を「結果重視の通所リハ デイケア」にするか

でしょう、私は「リハビリ望む人には高強度、そうでない人はさすって雑談して休憩タイム、時間は公平に、風呂入って寿命縮めたければどうぞ」で妥協しました。熱心な60代後半の女性（親の世代）の気持ちに応えたら70代80代から「先生、若いのがいいから贔屓する」と言われました。絶句！

「～に関する知識もあまり無かったから、」
怖いのは看護師や介護士が自分の知識がないもしくは古いということを自覚していないことです。介護の世界は「経験年数＝エライ」が通ります

④皆さんはこのような場合でも「死ぬかもしれない」などとあえて危機感を煽り
私は改善見込みのある利用者様には煽ります、「天井のシミしか見るものの無い寝たきりになるよ」「老健で鶏みたいに一日中車椅子生活が待っているよ」「看護師が自然に良くなる、退院した患者はそういうよ・・・って、～さんが自宅で死ぬような努力して良くなって聞かれたら『一生懸命努力しました』なんて言うの？『先生をはじめ皆様のおかげって言いませんか？」・・・などなど、鬼です。仏心鬼手です。だれが恐怖感無しに辛い思いしますか・・・十分な運動が簡単にできるならだれもダイエットで苦労しません。

ただしその恐怖感を受けとめる理学療法技量は必須です、辛い思い痛い思いさせて結果が出なければ利用者様は絶望を友とします。

ついでに「ここ最近の経過や体重の変動などの資料をまとめて利用者様が医師の診察の際に見て頂けるようお渡しして」はムダです
リハビリテーション専門医でないかぎり理学療法評価は意味をなしません、それよりもこちらが欲しいオーダーや確認事項を要求してください、「%SPO2は安静時88%なんですが、ガイドラインによれば85までは可能とありますが、それに従っても良いですか？オーダーください」「栄養が足りてないので、運動消費量分カロリー増やしてください」

https://www.google.co.jp/search?num=50&newwindow=1&safe=off&espv=2&q=harris+benedict%E3%81%AE%E5%BC%8F+%E9%AB%98%E9%BD%A2%E8%80%85&oq=Harris&gs_l=serp.1.0.35i39k1l2j0i7i30k1j0i131k1j0l3j0i7i30k1l3.3084822.3085889.0.3089703.7.6.0.0.0.0.121.462.3j2.5.0....0...1c.1j4.64.serp..2.5.461...0i4k1.c0Ja6HX3hf8

「キーワード:」を出す処を見ると大卒ですね
呼吸療法認定士や協会主催研修会・都道府県理学療法士会主催研修会
http://www.japanpt.or.jp/members/lifelonglearning/seminer/browse/
に出席して研鑽してください

Answer 2

①この場合、入浴は許可して良かったのでしょうか？

心不全患者の入浴を禁止するかどうかについては意見の分かれるところであり、一概には言えません。私見ですが、心不全が軽減する見込みがあるのなら、あえて調子の悪いときにリスクを犯して入浴する必要はないのではないかと私は思います。

③具体的にこのような場合に参考とすべき文献やガイドラインなどはありますでしょうか？

申し訳ありませんが存じません。どの程度の心不全に入浴を許可すべきかと言うことに関してエビデンスレベルの高い研究はおそらくないと思います。

④皆さんはこのような場合でも「死ぬかもしれない」などとあえて危機感を煽る言葉遣いをすることには反対ですか？

死ぬかもしれないのは事実ですし、それを患者さんが理解していないようなので説明する必要はあると思います。「死ぬかもしれないというキーワードは使ってはいけない」というのは的外れだと思います。しかし、それを質問者様が説明すべきかどうかはまた別の話です。医療や介護はチームで動きますので、皆が別々に違った説明をすれば患者さんや利用者さんが混乱します。管理医師がいるなら医師の意向に沿うべきだと思いますし、医師が不在なら看護師がその代わりとなると思います。

Answer 3

①基本的には心不全症状を呈していますので入浴は避けるべきです。入浴による心負荷で一気に悪くなることがありますので。
②いえ、私でも同じことを思い家族に受診する様にしていたと思います。
③ガイドラインなどはありません、自分の経験が全てだと思います。
④死ぬかもしれないという言葉は避けるべきだったかと思います。下手に死を関連付ける言葉は、不安を煽ったりパニックを起こします。
例えば、『心不全の様な症状が出ているので、一度受診していただかないことにはこちらも対応に困りますので、どうか一度受診して下さい。』・『早めに受診されると簡単な治療で済むことが多いですが、時間が経つと入院になることもありますよ。』などの文言でお話しされると良かったかなと思います。
あとは本人様がいまいちみたいですので、家族へも積極的に説得していただく様になんとか協力を得ることが大事だったのかと思います。
もしそれでも受診されずに悪くなった場合には、言い方は悪いですが完全に本人の自己責任だと思いますので後味こそ悪くなりますが自業自得です。

Answer 4

このようなケースだと、心不全の増強は比較的早いですが、シャワー浴くらいは許可しますね。
湯船に浸かってしまうのは流石に循環への負担も大きいと見て躊躇います。
こういうケースなので慎重であるのは問題ないですが、文章から見るに神経質になり過ぎな感はあります。
確認した事はないですがガイドラインなどないと思われます。
多分その看護師は臨床経験からの判断だったのでしょう。
流石に労作時にチアノーゼが出たり頻呼吸になるようなら入浴は許可しなかったと思います。
最後に言葉使いですが、家族の理解度や病識が薄い人は一定数居ます。
一応分かりやすい言葉で説明はしますが、その経過で危機感を持ってくれるならマシ。
それでも危機感持たない人には、ダイレクトな言葉を使うしか無いと思って最悪死んでしまう事や、危険ですと伝える時もあります。
なので危機感を煽る言葉使いをする事には賛成ですが、その言い方や説明の仕方には気を使う必要はあると考えます。