全国健康保険協会からの回答書 先日、上記の封書が勤める薬局に届きました。 内容は資格喪失後の受診ということで、返…

Question

全国健康保険協会からの回答書
先日、上記の封書が勤める薬局に届きました。

内容は資格喪失後の受診ということで、返戻に同意します・しませんの回答を求めるものでした。その患者様は11月3日に受診され、その時に保険証は確認してありました。
封書の記載では10月中に資格を喪失し、11月末に回収されたそうです。
わたしはてっきり、保険証を確認していても資格喪失後の受診だから返戻することに同意しなければいけないのだなと解釈し、同意後、返戻が昨日きました。

しかし、その患者様は受診されたのが1回きりで以後は来局されておりません。
調べてみれば全国健康保険協会は保険証を確認できていれば返戻することに同意しないくていいということでしたので、修正していない返戻のレセプトと共に保険証確認日を記載し再請求することは可能なのでしょうか？
一度同意してしまったら、患者様にこちらからご連絡して再度確認するほかないのでしょうか？

知識不足で申し訳ありませんが
ご回答よろしくお願い致します。

Answer 1

当方の場合、回答書が届くと「しません」にしています。

私も過去に同じような苦い経験をしました。
当初わからず保険証を確認しているにも関わらず、よくわからなかったのでけんぽに直接電話をし、どうすればよいのか聞きました。すると「しません」にしてもいいが、被保険者の負担を減らす為にも、極力「します」にしてほしい、そう電話口で言われたのでその時は「同意します」で返送しました。

病院に後で電話をしてどうしているのか聞くと、病院は問答無用で「しません」にしているとの事。でも後の祭り。結局その患者さんに電話したりするものの、結局数年が過ぎ、回収不能で決算の時に未収で処理しました。

今思えば、主様のように再請求しても良かったかも、と思えました。
一度協会けんぽに電話をして聞かれてみてはいかがでしょう？

私は以後、「しません」に記入しています。
大抵資格喪失後に受診する方は、音信不通になる方が多い気がします。過去けんぽ以外での資格喪失後受診でも、やはり同じように連絡が取れなくなった方が2人いらっしゃいました。

Answer 2

１．全国健康保険協会と書かれているので、協会けんぽ（全国健康保険協会）の健康保険（職域保険・被用者保険）に関する質問だと思います。
２．こういった医療事務がオンライン化していれば、被保険者及び被扶養者の資格確認が直ぐに出来ると思いますが、相変わらず、紙ベースでのやりとりですか？
３．もし、思い違いをしていた場合は、ご容赦下さい。医療機関あるいは調剤薬局が保険診療費の７０％相当の債権者になることはないという認識です。つまり、資格を喪失している患者が無効になっている健康保険被保険者証を提示し、保険診療や院外処方箋で調剤の提供を受けた場合、医療機関・調剤薬局→診療報酬明細書・調剤報酬明細書（レセプト）を全国健康保険協会へ提出・審査→不適合→協会けんぽ（全国健康保険協会）国健康保険協会）が一旦立て替え払い→医療機関・調剤薬局へ保険診療費の７０％相当を支払い→その後、協会けんぽ（全国健康保険協会）が資格喪失者へ請求という流れだと思います。
４．つまり、保険診療費の７０％の医療機関などへの支払い義務及び債権回収は、保険者＝協会けんぽ（全国健康保険協会）、健康保険組合、市町村（役所）にあって、医療機関や調剤薬局が保険診療の７０％の債権回収をタッチしなくても良いと思います。
以上

Answer 3

＞しかし、その患者様は受診されたのが1回きりで以後は来局されておりません。

処方箋を発行した医療機関さんの情報登録はどうなんでしょうか？

患者さんは正しい保険証を後日、提示しているかもしれませんよ。

＞一度同意してしまったら、患者様にこちらからご連絡して再度確認するほかないのでしょうか？

病院も保険証確認して返戻同意していないようだったら、保険証確認済みで、もう一度、レセプトを提出することは可能です。

ただし、この医療費は受診者に健康保険から返還請求ありますので、びっくりして患者さんが病院に連絡してくることが多いです。