カルテってどういう風に書いてあるものなんですか？

Question

カルテってどういう風に書いてあるものなんですか？普段はなんということもないのですが、なんらかの接着剤にアレルギーがあるらしく、絆創膏やテープや湿布などに非常にかぶれやすい体質です。

子供を出産するときに切迫早産で3か月ほど入院していたのですが、ウテメリン点滴の針交換や朝の血液検査などのたびに、看護師さんの手元を常に気にして、自分が駄目なテープを取り出すたびに「それやめてください」と何度も注意しなくてはなりませんでした。

あまりにも何回も続くので、2週間もしたころにやっと「いい加減に顔も覚えてもらえていると思うんですけど、そのテープが駄目なことは、記憶されないんでしょうか？ もしくはカルテとかに書くとか、申し送りとかしないんですか？」と注意して初めて、黙ってても刺激の少ないテープが貼られるようになりました。

あれから数年たって、同じ病院に別の病気で入院することになったのですが（総合病院）、入院初日は自分ももう非常に具合が悪く、何をされてもなされるがままだったのですが、夜中に無意識に自分が腕を掻いていることに気が付いて、「あ！」っと思って腕を見たら、例のかぶれるテープで針が固定されていました。

そりゃあ今回は産婦人科じゃないし、自分も不注意ではあったと思うのですが、それにしても入院の時の問診票にだって「絆創膏などにかぶれる」と書いたし、何年前とはいえそういう苦情があった患者だという記載がカルテなどに残っているものじゃないのかと、うんざりした次第です。

病院関係者の方がいらっしゃいましたら、そういうことって、カルテとか何かに書いてあるものじゃないのですか？ 外来だとちらっとしか見ないとかあるかもしれませんが、これから入院する患者なんだから、アレルギーの有無は要チェックすべき項目じゃないのでしょうか？ そもそも入院の時の問診票にちゃんと書いたのに、どうしてこういうことになったのでしょう？ 私が入院した病院が駄目な病院なんでしょうか？

腕は翌日、見事なほどにテープが貼ってあった部分だけ赤く腫れあがり、水ぶくれができて、ものすごくかゆいです。こうなるとしばらくあとが残るので、これからの夏、恥ずかしくて腕を出せません（そもそもこうなると色素が沈着するので、紫外線になんて当てられないから、長そででくらさないといけないですけど）

Answer 1

カルテ・・・
前の人が回答しているのは一寸おかしいかな？

狭義の意味でのカルテ・・・確かに医師だけが記載して慰安すが・・・・
現在では
「全ての医療職」が其々の専門分野に就いて記載します
看護記録は昔から看護師が記入していました・・・
看護記録も医療情報ですから広義のカルテです・・・これも5年保存されます

アレルギー等では検査で判明したアレルゲン（食餌性・・小麦、蕎麦・・・）等は
自動で所定の欄に記載されます（牡蠣の血液型と同様個人情報欄です）
血液型も検査をして入力すれば、（入力には厳しい規定が有りますが）
検査結果欄ではなく
患者個人情報として氏名、年齢等のすぐ隣に記載欄が有り其処に自動表示されます
血液型は「輸血依頼」をすると、その依頼伝票には
カルテの血液型が自動で記載されます・・・・
記入ミスを無くすためです

したがって有れる技0-が有る、テープにかぶれる、酒精綿（アルコールアレルギー）等は
当然カルテに記載しますヨ・・・もちろん気付いた人が）
そして申し送りも必ずします

電子カルテは基本的に「一患者一カルテ」・・・総合病院では「科」毎に分かれていません
内科で検査した結果を婦人科・・・・どの科でも閲覧可能です
そしてアレルギー情報や血液型・・・検査結果欄にも記載（入力）されますが
先に書いた通り
患者情報・・・カルテの一番表紙に記入(入力）されます

電子カルテの一つのメリットなんです

Answer 2

カルテとは診療録のことで、医師が患者さんを診察して、その経過を記録するものです。カルテは何か医療事故があったら証拠となる重要な記録ですので、私の知る限り、医師以外（看護師さんなど）が記載していたことはないと思います。内容は医師によってさまざまで、きちんと整理されて記載されているものから、殴り書きのようなものまであり（書いた医師本人に何と書いてあるか聞いてもわからなかったことがあります）、だいたいは診察の所見とか、患者さんの症状の訴え、主な検査結果などが書かれています。ですので、たぶん看護師さんに言っても、主治医が知らなければカルテには記録されないと思いますし、もし医師に言っても、かぶれ程度であればもしかしたらカルテに記載しない医師もいるかもしれません（看護上のことなので）。ただ、カルテとは別に看護師さんが書く看護記録があり、それには記載されるとは思いますので、もしそれにも記載されていなければ不注意かもしれませんが、看護記録は通常保存期間は２年間ですので、数年後に行ってもないかもしれませんね（カルテは保存期間５年）。

私も食物アレルギーがあると伝えていたのに、入院中の食事にそれが出て、看護師さんが謝りに来たことがあります。正直、アレルギーなどを持つ人は、看護師さんだけでなく、主治医にも伝えて、さらにできれば自分でメモを作って渡すくらいしないと、あれだけ患者さんがいるとなかなか徹底するのは残念ながら難しいのかもしれません。