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看護学生です。同じ看護学生の方や、看護師の方にお伺いしたいのですが、私は実習でカルテから情報収集するのが苦手です。 まず何の情報を抜き取るべきか、教えて欲しいです。情報収集のコツとかもあれば、教えてください!
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まず、何で入院してるかの情報取ればいいと思います。^_^
患者がどういう経過で入院してきたのか(医師記録orアナムネに入っていると思います)そしてどんな診断が下って、治療開始しているのか、治療はなにか?(抗生剤orオペor内服オンリーor水分制限とか) 看護師があげている診断で直近記録見て看護師がどういう所を見ているのか(観察項目&バイタルも)、 治療終わったあとは自宅か?じゃあ自宅はどうだった?(退院支援、リハビリの記録参照)家族は何歳?ADL低下してない?退院した時問題になりそうなとこは?家族と本人の思いは同じ?また、入院経過とかで家族の意向変わってない? 施設なら、施設はどこを目指してる?入所にあたりこれは出来ないといけないとかは? など。 それを加味して自分で看護計画を立てる。
まずは主治医の書き込みにサマリーがあると思うので そこから病歴や既往歴を調べて 現在の問題や病態を把握します 看護師のカルテでは最近の状況が把握できます 学生さんだと家族の関わりや背景なども必要になるかもしれませんね まずはこの患者さんが何が問題でどう困ってるんだろうと考えると良いかもしれませんね
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