小論文の添削よろしくお願いします。

Question

小論文の添削よろしくお願いします。コツが掴めなくて困っています。

特に以下の事が分かりません。
・根拠となる具体例の書き方が分からない
・段落の始め方が分からない

【意思決定支援と看護について】800字

患者の意思決定を支援するために、看護師には2つの役割があると考える。1つ目は、医師の説明で理解できなかった所の追加説明、2つ目は、患者が医師に伝えられなかった内容を傾聴し医師に伝えることだ。

1つ目の役割においては、説明の正しい理解がなければ、患者は自分自身が納得する意思決定ができなくなると考えたからだ。例えば、直腸切除術を行う患者がいたとする。入院前の患者は毎日満員電車に乗り、長時間かけて出勤しているため、手術による排便機能の変化を気にしていた。しかし、医師からの説明を受けたが、術後でも排便機能に影響はないと誤解していた場合、自分が納得できる意思決定ができなくなる。従って、看護師は、患者が医師の説明を正しく理解できているか確認し、誤った認識をしていれば、追加で説明していくことが必要だ。

2つ目の役割においては、医師からの説明の場では言い出せなかった患者の思いを傾聴し医師に伝えることで患者の思いがより治療方針へ反映できると考えたからだ。例えば、抗癌剤治療を行う必要があるが、脱毛に対して強い抵抗を感じている患者がいたとする。患者の本心を聞かず治療を行った場合、患者の思いが反映されず絶望感や意思決定への後悔が大きくなる。患者の意思が表出し反映されるためにも看護師は患者の思いを傾聴し、医師に伝えて行く必要がある。

患者は、大きな不安や「この選択で良かったのか」という葛藤を抱えている。そのため看護師は、患者が後悔のない意思決定ができるように、医師の説明で理解できなかった所の追加説明を行うこと、患者が医師に伝えられなかった内容を傾聴し医師に伝えるような支援が必要だ。

Answer 1

小論文は答え（正解）がたくさんある中で考えを書くものがあります。「理想とする看護師像」とか「高齢化社会を迎える中で～」とかね。今回は、そうじゃなく『意思決定支援と看護について』説明しろという問題です。

ですので、あなたが書かれたように
意思決定支援とは何か、そこに看護がどうかかわるのか（言葉の定義や説明）
具体例としてこうですよ。
まとめ。
これで十分。
事実をただ淡々と説明し、知識として理解しているかどうかを書けばいいのです。形式としてはこれでいいのです。

・段落の始め方が分からない
一段落目では「追加説明」と「傾聴し医師に伝えること」と2つ挙げています。次に、二段落目『一つ目の役割においては～』と「追加説明」を書いた理由を解説しています。この流れでいいのです。
前述の通り、あなたの考えではなく内容を説明しろというお題ですので。『1つ目の役割においては、意思の説明の正しい理解がなければ、患者は自分自身が納得する意思決定ができなくなるからだ。』と、言い切ってかまいません。

・根拠となる具体例の書き方が分からない
自分が何を書くべきか・書きたいかという軸をはっきりさせることです。前述の通り、書き方や流れはいいのですが、各段落の内容を要約すると。

二段落目（追加説明についての解説）
①説明の正しい理解がなければ、患者は自分自身が納得する意思決定ができない。
②医師の説明を誤解していた場合、自分が納得できる意思決定ができなくなる。
③患者を正しく理解できているか確認し、誤った認識をしていれば、追加で説明する。

こうまとめるとわかると思いますけど『自分自身が納得する意思決定』の何が大事なの？というのが触れられていないのです。患者が納得する意思決定のためにはいろいろな要素があるはずですが、全部ひっくるめて書いたので、根拠となる具体例が書きづらくなるのです。

①なぜ「追加説明」が必要なのかを明確にすると②が書きやすくなります。私、医療関係ではないので的外れになるかもしれませんが、自分自身が納得する意思決定→治療方針のこと？→ずれると何が問題？→術後の生活(QOL)みたいに具体的に落とし込みます。
すると、
①説明の正しい理解がなければ、患者は完治後の生活に不満を抱える
②影響はないと思っていたら、生活スタイルの変更の変更を余儀なくされる。
③そうならないように、患者を正しく理解できているか確認し、誤った認識をしていれば、追加で説明する。
ってな感じですかね。

三段落目（傾聴についての説明）
④医師に伝えられなかった内容を傾聴し、患者の思いがより治療方針へ反映させる。
⑤患者の思いが反映されず絶望感や意思決定への後悔が大きくなる
⑥患者の意思が表出し反映されるために、医師に伝えて行く必要がある。

こっちは「治療方針への反映」と具体的に書いているので、内容がすっきりしています。

という感じで、
一つ目の役割においては～と書き始め、より具体的になぜこの内容やキーワードを選択したか）を説明すると、その後の具体が書きやすく、はっきりします。

で。ここからは私の趣味の話。
『「この選択で良かったのか」という葛藤』が、どうも引っかかります。
全体が、説明を理解できていない＝いいのかどうかわかんない。傾聴する必要がある＝本心が言えない＝良いと思っていない、という流れになっています。ざっくりした言い方ですが、葛藤のはるか手前の「わからない」とか「判断できない」とか「踏み切れない」の方が近いのではないでしょうか。パニックを起こして思考停止していることもあると思います。
「この選択で良かったのか」という葛藤というより、今後の生活について、どう影響するか知らないが故の漠然とした不安とか、病気そのものに対する恐怖心といったニュアンスの方がいいかなと思います（医療関係ではないので、的外れな指摘だったごめんなさい）

Answer 2

看護師が実際に働くところ想像していますか？

・1つ目の役割、
手術前の患者と看護師が直接会話することはないし
意思決定にかかわることもない。
ここでいう意思決定支援は
「病棟看護における治療の方針と終末医療について」指している。

2つ目に関してとまとめは問題ないと思います。