報告書について教えてください。

Question

報告書について教えてください。水虫薬に睡眠導入剤混入の事件で、食品製造業なのですが、上司から、自分達にも起こり得る事なので、同じ様な事が起きないようにするにはどうしたらいいかを考えて報告書を提出するようにと言われました。

補足

大事なポイント、ワード、要点
文章丸投げしたい感じです。

Answer 1

丸投げしたいという正直な気持ちはわかりました。
今回の問題、現時点で大枠がわかりやすいのはこれかな。
https://www.iza.ne.jp/kiji/events/news/201217/evt20121721490044-n1.html

①原料の取り違え。
②一人作業
③追加投入禁止（バッチ作業）なのに、追加した。
④品管の見逃し。
いずれも、全部、記録に残っているんですってね。

これ、①の原料の取り違えは「うっかり」かもしれない。記録を見た人も「あとで適当にヨシにした」ってことかもしれない。

でも、その後は、どう考えても「うっかりミスった」ってレベルじゃない。会社の体質の問題ですよね。GMPやガイドラインで禁止されているのを知っていて、一人作業を『会社がさせていた・知っていた』。その記録が有ったら、厚労省の立ち入りで刺されるので『作業記録も偽造していた』んでしょうね。品管もやばいとおもって相談したんでしょうけど『上司or会社が止めなかった』んでしょうね。

ということで。私が書くなら。
ガイドラインやマニュアルを逸脱しているのを承知しながらも、継続させていた会社の体質が問題。
使用原料の記録や計量、分析など各々の担当者が、自分の仕事の重要性を認識していないor認識できる程度の教育を会社が行っていないor教育は行っているが会社自体のモラルが低下している。
それを会社や上役は承知していないはずが無い。従業員云々よりも会社側に「法令・規制・ガイドラインを遵守する」「安全な製品を製造する」という意識が無い！
というところです。

使用する原料を揃えてから計量し、間違えないようにする。
計量後の原料には名札を付ける。
計量と投入時のダブルチェック、もしくは、別な人が行い2人チェックする。
適当に「ヨシ」にしない。
問題がある、もしくは、問題が発生する可能性がある場合は、即座に上司に連絡する。
とかいう建前の話は適当に書いておいてください。

現段階の報道を見る限り、現場側の問題じゃないと思います。昔のアクリフーズ事件と同じく、会社全体のモラルと連絡体制・責任体制が崩壊しているのが本当の原因に思えます。