医療機関から請求されたレセプトの審査の仕事をされている方、していた方いますか？ 医療事務の知識をかなり必要としますよね…

Question

医療機関から請求されたレセプトの審査の仕事をされている方、していた方いますか？
医療事務の知識をかなり必要としますよね？
できれば具体的にどんな仕事内容か教えてください。

Answer 1

審査でも、審査代行機関（支払基金・国保連合会）と保険者では多少違う部分もあると思いますが・・・
今は電子請求やオンライン請求も普及してますので、ある程度はPCでチェックも可能です。

医科・歯科・調剤のレセを審査します。
医科・歯科・調剤それぞれの診療報酬に関する知識が必要でしょう。

算定の誤り・不備などを審査します。
＊保険などの上書き部分
＊算定の誤り
＊診療行為と傷病名が一致しているか
＊レセに必要な記載に不備がないか・・・などですね。

問題があるレセについては返戻・増減点の処理をします。
保険が誤っていたり資格喪失後の受診分については、医療機関に返戻する旨を電話連絡し医療機関の了承を得てから返戻します。