看護記録マニュアルの改定を行っております。しかし、概論部分？最初の項目の部分からつまずいておりなかなかはかどりません。皆…

Question

看護記録マニュアルの改定を行っております。しかし、概論部分？最初の項目の部分からつまずいておりなかなかはかどりません。皆さんの病院の記録マニュアルの概論や始まりの部分や目次等はどのようにはじまりますか？できるだけ詳しく知りたいです。記録方式はＳＯＡＰです。皆さんの知恵をお貸しください。お願いします。

Answer 1

まずは「改訂の序」部分が必要です。
これは、マニュアルが、なぜ、今、改定になるのかを記します。
「初回マニュアルの作成から○年経ち・・・・」という感じです。

その次は、今のマニュアルにも記されていると思いますが、作成者や看護部としての
マニュアル作成に対する意気込み（なぜ、マニュアルを作成したか）を記載した「まえがき」「はじめに」の部分です。
現行マニュアルに、この部分があれば、そのままでOKです。
（改訂版の製作者や看護部の考えは前項「改訂の序」に記載します）

次は目次。ここで各項目に章を分けてを記載します。

次は各章です。

1．看護記録概論
（看護記録とは。当院の看護記録の歴史、現在の傾向、問題点などを簡単に述べておくと良いと思います。）

2.POS、SOAP（問題指向型経過記録システム）とは？
ここでに基本のPOSからSOAPについて説明しておきます

3．看護記録の実際の方法について
（ここで実際の看護記録方法について、各項目にわけ書いていきます、例えば、問題設定、看護計画など。
ついで、SOAPの記録モデルを記載して解説するとわかりやすくなります。ここが一番肝心な部分ですので細かくしっかりと）

4．SOAPの問題点、今後の課題
（実際にSOAP記録システムを導入して、その短所長所、今までの問題点と今後どのように解決していくかの方向性を示唆する）

参考文献や添付資料は最後に記載しておく

以上、私がマニュアルを作ったときの記載形式です。参考になればよいですが・・・。