接骨院の業務に関する質問ですが、 接骨院は保険が適応されますが、接骨院で処置または治療した事すべてに保険が適応する…

Question

接骨院の業務に関する質問ですが、

接骨院は保険が適応されますが、接骨院で処置または治療した事すべてに保険が適応するのですか？

また鍼灸マッサージ師の免許を取得している、接骨院の先生が鍼灸マッサージを患者に施した場合は保険適応になるのですか？

もしなるのなら、どのような処置をした場合でしょうか？

分かりにくい文章ですが、知識のある方回答をお願いします。

Answer 1

＞接骨院は保険が適応されますが、接骨院で処置または治療した事すべてに保険が適応するのですか？

新鮮外傷（骨折・脱臼の応急処置、捻挫、打撲、肉離れ）について柔道整復術を施した場合、医師の同意不要で保険扱いできます。

＞また鍼灸マッサージ師の免許を取得している、接骨院の先生が鍼灸マッサージを患者に施した場合は保険適応になるのですか？

いくら接骨院であっても鍼灸マッサージ師免許を持っていても、鍼灸・マッサージを保険にて行うためには医師の同意が不可欠です。

＞もしなるのなら、どのような処置をした場合でしょうか？

医師の同意を得て鍼・灸・あん摩・マッサージ・指圧を施した場合です。ただし、鍼灸は「腰痛症・、神経痛、五十肩、頚腕症候群、リウマチ、ムチウチ後遺症、その他医師が認めたもの」であり、マッサージは「病名に関係なく筋麻痺と関節拘縮に限られ、医療上医師が必要と認めた場合」です。同意書が必要です。

実際は医師の同意を取らずに、外傷でもないものを外傷扱いにして柔道整復療養費として請求する交差請求という不正が蔓延しています。

Answer 2

接骨院、整骨院で保険で施術できるのは、捻挫、打撲、挫傷、骨折、脱臼です。このうち骨折と脱臼は応急処置以外は、医師の同意が必要です。ですから、捻挫、打撲、挫傷が主に適応となります。また慢性のものは対象外ですが、急性、亜急性のものとされており、受傷直後から、受傷から１または、２週間以内のものという解釈で適応はされます。
鍼灸マッサージ師の免許を持っている整骨院の場合でも、保険が適応されるのは、普通の鍼灸院や鍼灸マッサージ院と同様で、その範囲は他の方が書かれているように腰痛症をはじめとした約６種類ですべて医師の同意書が必要となります。
補足事項
急性、亜急性のものを保険請求している場合で、他に慢性的なものを医師の同意で鍼灸やマッサージなどを保険請求した場合、医師の診断で慢性になっているのですから、慢性と診断されているにもかかわらず柔道整復で急性、亜急性で請求するのはおかしいですよね。この場合は、柔道整復のほうが、不正に慢性のものを急性、亜急性に偽って請求したとみなされ、指導監査の対象となるようです。過去に事例がありますので、そういったことはできません。
鍼灸マッサージの免許を持っている柔道整復師（接骨院の先生）が鍼灸マッサージをしたときは、前述の慢性疾患で、医師の同意書があれば、保険請求できます。