ケアマネジャーです。担当ケースで相談させてください。

Question

ケアマネジャーです。担当ケースで相談させてください。担当ケースについて相談です。

担当ケースは要支援2女性。
身寄りがなく独居である。
最近エレベーターを増築したかなり古い公団団地の4階に住んでいる。
主な疾患は狭心症、骨粗鬆症、腰椎圧迫骨折による慢性的な腰痛。

性格的には少しきつい面があり被害妄想もあるが認知症ではない。
精神面の弱さがあり腰痛はおそらく軽減されていると思われるがかつての腰痛の恐怖から買い物で荷物を持つこと、入浴時、掃除等腰に負担がかかることを極度に恐れており実際の能力よりもIADLは低い。

他人の世話になりたくないという意識は強く3年ほど前まで車の運転を行っていたが自主的に免許返納したものの土地の事情もあり車がないと生活をしにくく本人の強い希望と主治医の後押しもありシニアカーをレンタルしたところ行動範囲が広がり年金の管理や通院、二駅程離れた生まれた土地の墓参りや友人宅への訪問など今でもかなり活用されている。
先述通り圧迫骨折後の腰痛の不安から買い物で荷物を持つことができず日常の買い物は訪問介護を主に利用されている。
自制内ではあるが腰痛自体は本当にあるようでいたみは続いているので長距離の歩行ができないこと、食事の配膳等ワゴンカートのように屋内歩行器を使うようにしてるので屋外屋内とそれぞれ歩行器をレンタルしている。
今現在住んでいる公団は治安が悪くシニアカーの置き場所もないので盗難いたずら防止の観点から本人提案でエレベーターにシニアカーを乗り付けて自宅がある階まで行き踊り場に駐車している（管理会社から許可いただいてます）。

このようにシニアカーを利用するためには少し手間がかかりちょっとどこかにというような利用の仕方は難しいところがある。
そのためその問題の解決案として屋外歩行器をレンタル開始。使用することにより近隣を手軽に移動するだけでなく歩行時の転倒リスク軽減、腰痛持ちとなる前から日課にしていた朝の散歩、住民との井戸端会議の出席が再びできるようになったこと、外出機会が増えより多く歩くことができるようになるので廃用予防にも効果があった。

ところが先日シニアカーと屋外歩行器の同時のレンタルは「品目は違うが同じ目的のものを利用すること」は不適切であると保険者からの指摘で屋外歩行器の給付をしないことが決定された。

保険者担当の指摘は 「そもそも歩行器は移動のためだけに使うのが原則でありリハビリ目的運動目的で 使用するものではない。近隣であっても移動はシニアカーを使用することで事足りるでしょう。そもそも腰痛で長い距離を歩行できないリスクの高い人を外で歩かせるということは不適切である」とのこと。

私は「 本人の意向、キャラクター、 取り巻く環境を アセスメントし介護保険のルールに則った結果をケアプランに落とし込んだものだ。 危ないからさせないでは自立支援なぞ到底無理だ。転倒リスクのある高齢者を歩かせる事が不適切なら○市は元気に歩ける年寄りに対し寝たきり老人になるよう奨励しなければならないだろう？私はルールで禁止されているものを認めてほしいというようなことは言っていない。介護保険の趣旨に則り、その人の持てる力を発揮できるよう支援をしたのだ。もちろん本人を含めた関係者とリスク承知の上であり、地域包括からも適切であると認めていただいている。歩行器を取り上げることにより起こるであろうリスクは簡単に想像ができるのではないか。」と説明

保険者担当は「では移動はシニアカーとし、リハビリが目的であればそれ相応の通所サービスを利用してください」
私は「 この人の日課である外の散歩住民との交流は歩行器があってこそのこと。 歩行器が借りれなくなったからデイへ行ってくださいで解決できる問題ではない。仕方無しに気持ちが乗らず行くデイと、楽しんで行く日課の散歩という名の運動どちらが効果的か？」

保険者担当「気持ちはわかりますがダメなものはダメです。」

私「 私は本人のニーズを介護保険のルールに則って解決できるよう動いている。何が問題か？適切にケアマネジメントし、ルール違反でもない話の良い悪いを保険者が判断するのならケアマネジャーの存在はなんなんだ？」

保険者担当「すいません、ダメなものはダメなんです」

私「自立支援の為、必要な手を講じただけだ。ルールは守るためにあるのではないか？」

保険者担当「すいません。ダメと決定しました。」

私「だから、なぜダメ？何が問題か？」

保険者担当「そもそも同じ用途の物は給付できませんので」

私「品目も違えば目的、目標も違う。」

保険者担当「我々は原則に沿った上での決定です」

私「原則？」

保険者担当「すいません。決定なので…」

サービスは保険者が決定するのか？

Answer 1

残念ながら、あなたの理屈は屁理屈のように思います。

介護保険では、保険者の決定が全てです。
保険者がＮＯと言えばそれに従う他ありません。

Answer 2

それよりも、腰椎圧迫骨折の入院治療をしなくても大丈夫なのか？
その方が心配ですが。

Answer 3

ケアマネとしては納得いかないでしょうねぇ。
なので、私なら…
要支援2でシニアカーをレンタルなら、いわゆる「例外給付」ですよね。ならば主治医の意見聴取してますよね。
まずは医師にシニアカーを利用する状態像であるかの確認をとる際に、歩行器の必要性まで言及してもらい、可能ならケアプラン連絡票に両方が必要な状態である事を文書として残します。
あとは、保険者の給付係に医師の意見と、担当者会議で必要性を検討した内容を突きつけて交渉。
お役所も医師の意見があれば認める事も多いですから…