介護士をしています。 以前に配薬ミスのアクシデントがありました。 朝食後に『昼食後の薬』を飲ませてしまい、気が付いた…

Question

介護士をしています。
以前に配薬ミスのアクシデントがありました。
朝食後に『昼食後の薬』を飲ませてしまい、気が付いたのが、お昼でした。見ると、朝食後のケースに『昼食後薬』、昼食後のケースに『朝食後薬』が間違って入っていたそうです。

薬の管理は看護師が行います。
確認は看護師2名で行い、確認後は【朝、昼、夕】のケースへ入れていきます。（←今回、この時点で間違えて入っていました。）

その後、介護士1名が確認しながら個人名の書いた薬ケースへ入れます。

配薬時、名前と落薬の確認は意識していましたが、【朝、昼、夕】の表示確認までは意識が薄れていました。
上司から「最後に服薬させた職員の責任が1番重い」と責められました。きちんと確認せず、飲ましてしまった私も悪いのですが、、、。

介護の仕事してる方、そうでない方、皆さんのご意見を聞きたいです。

Answer 1

介護士をしています。

質問者様にはお伝えしづらいですが、私は飲ませ間違いをした人が一番問題かなと思います。ですが、もちろん責任は、教育・指導不足ということで管理者や会社も問題視されます。
その薬の飲ませ間違いで、その利用者が亡くなったら間違いなくあなたが家族から訴えられます。ケースへの入れ間違え？そんなの関係ありません。警察もあなたへの事情聴取を集中的に行います。
今回は朝と昼の飲ませ間違いで済んだ話ですが、それでも管理者はご家族へお詫びをする必要があります。そこで怒鳴り散らしてきたり、本社へクレームをいれるご家族もいます。質問者様は「飲ませ間違えました、すみませんでした」と管理者や他の職員へ謝れば済む話ですが、その後処理をしてくださっているのは管理者や会社です。二度と同じミスをしないように反省をし、後処理をしてくれた管理者などへ感謝をしなければならない立場です。それを「私も悪いと思いますが、準備し間違えたのは看護師」などと言うのは、ただの言い訳だと思います。
ただ、上司さんからの声かけは直球過ぎて配慮に欠けるものがあるとは思いましたが。

私は、たとえ看護師がケースに入れ間違えていても服薬介助時に絶対に間違いに気づきます。利用者さんの前で声に出して、日付、名前、飲む時間帯を全て読み上げて、ものすごい集中するからです。そして準備時のミスに気付いたこともあります。他の職員からの嫌がらせでわざと間違って準備されたこともありますし、ある管理者とのダブルチェック時に「◯◯さんの朝食後、いくね」と薬を見させられながら言われて「あ、待ってください。その薬は◯◯さんのでは無いですよ！」と伝えたら「よく見てたね！職員がちゃんと見てるかどうかチェックする期間なんよ」と褒められたこともあります。
薬は、命にかかわることもあります。一度のミスすら許されませんし、二度目など絶対にあってはいけません。
もっと緊張感を持って仕事をしましょう。

Answer 2

最後の人だけが責められるのはおかしな話です
看護師のダブルチェックの時点で間違えていたのですから。。

今のシステムとしてはトリプルチェックになっていると思いますが、まず多重チェックは「誰かがやってくれるだろう」と気が緩んで見落とす可能性が高い、「多重チェックの弊害」という見解もあります。

せめて看護師→介護士のダブルチェックにとどめるべきかと思います

Answer 3

看護師と介護士の2人のミスとして責められるならわかりますが、介護士の貴方が「一番責任重いから」責められるのはおかしいと思います…
私的には、どっちかっていうと看護師さんの方が悪くね？って印象です…

嫌な上司だなぁ〜って思います。私なら転職を考えちゃうレベルです。

Answer 4

看護師してますが、病棟でも度々あるケースですね。
リーダーが薬を用意するんですが、それが違くて自分がいくら患者誤認せず与薬しても中身が違くてインシデントになったこと多々あります。
なので、用意されていてももう一度自分の目で確認して持っていきます。最後に投与した自分の責任になるので…。

もちろん最初に用意した人が間違わなければ起こらなかったことかもしれないけれど。そういう意味では他人を信用しない方がミスは起こらないです。