リハビリ病院のカルテに、理学療法士、作業療法ディ、介護士、、言語療法士が記録を書くことは問題にならないのでしょうか。病院…

Question

リハビリ病院のカルテに、理学療法士、作業療法ディ、介護士、、言語療法士が記録を書くことは問題にならないのでしょうか。病院でカルテに記入できるのは医師だけだはないんですか。専門知識や、専門学校レベル程度で患者さんのじんかくを悪評したり、人権侵害に近い虚偽記載をしてもゆるされるのでしょうか。

Answer 1

病院のカルテに記入できるのは医師だけではありません。今はチーム医療と言って各専門職が患者さん1人に対して専門的な知識を出し合い患者さんに最良の治療を行うという方針のもと治療を行っております。その患者さんに関わる各専門職がカルテに記入します。リハビリをしたら経過などかきます。入院しており痛みを看護師に訴えた場合は看護師がカルテに記入し、薬を飲んだならその時間帯やどの種類の薬を飲んだかなどを記します。カルテというのはもし、医療事故が起きてしまった場合など各専門職が自分を守るためには大切な物的証拠となるため後付けもできなくなってます。そして、嘘も書くことが許されません。あったことをありのまま書きます。
罵声を浴びせる患者さんがいたらもちろんそれも書きます。それは患者さんが嫌いだからとかではなく病気に関係してくるからです。薬を飲んでいたら副作用が関係しているとか情緒の乱れが目立つためそれに対しての対応などを考えるためです。決して嫌いだからとかではないことを理解していただけたら幸いです。

もちろん医師は専門学校がないため大学を卒業します。リハビリ職、看護師など、大学でも専門学校でも学べるところがあります。専門だから知識が劣ってるということはありません。習うことは大学も専門も同じです。何が違うかというと、リハビリ職を例に挙げれば大学は座学、実習、国試を4年という期間でゆっくり行うという感じです。最後の1年は国試勉強にあてます。
その一方専門では座学、実習、国試を3年で終わらせなければいけません。そのため実習が10〜11月に終わって2月の国試までの5ヶ月間で国試をパスするために勉強を仕上げていかなければいけません。違いは期間の問題であり知識の差はありません。

長々と失礼しました...

Answer 2

厳密に「カルテ＝診療記録・・診療録」に記載できるのは
確かに「医師」だけです
でも、現状カルテには「看護記録」やその他の職種が記録する欄（ページ）が
備わっています
そこにはチーム医療に関係する
各職種が記録するのは当然の義務（権利？）です

しかし病院（電子カルテメーカー）によっては
まだそのようなことに対応できていないこともあります
それでも（昔から）看護記録は当然記入していました
看護記録に関しては歴史が有り記載方法も標準化された
ものがあります（ＳＯＡＰ等）
しかし看護職以外ではまだそのような「記録法の標準化」は
されていないのが現状でしょう
将来的には各医療職がそのような記録の標準化をしていくことが大事なのでしょう

もちろん
患者さんの人格を悪評したり、人権侵害に近い虚偽記載は「論外」です
「事実」と「その事実に至った経過」だけを記入することが原則です

患者に対する印象や記載者の考えは記載するべきではありません

Answer 3

>病院でカルテに記入できるのは医師だけだはないんですか。

一般の人の知識って、こんなものですか。
情けないですな～。