社労士試験、健康保険法の練習問題ですが 「保険外併用療養費は現物給付として行われ、評価療養等については自費負担とな…

Question

社労士試験、健康保険法の練習問題ですが

「保険外併用療養費は現物給付として行われ、評価療養等については自費負担となる」

この選択肢があったとしたら正誤はどうなると思いますか？また理由も教えていただけないでしょうか

Answer 1

○です。

保険外併用療養費の制度ですが
保険外の治療と保険適用の治療を同時に行った場合、原則では保険適用部分も含めて全額自費になります。
原則通りだと、例えば歯医者で保険外の詰め物と虫歯の治療を1度にしたら虫歯の治療の分まで保険適用外になってしまいます。

これじゃ2度通わせるのかよとバカバカしいので、特定の保険外治療(＝評価療養や選定療養)とセットで保険適用の治療をした場合は、例外的に保険適用外に該当しない部分は支払うよって制度です。
なので、「保険外併用療養費」というのは「保険外治療(評価療養等に限る)とセットで治療した場合でも支払われる保険適用の治療の部分」という意味です。

評価療養等についてはご存知の通り、保険外治療の1種なので全額自費負担です。

やり取りを見る限り、
「保険外併用療養費=保険適用の療養費+評価療養等」なんだから「評価療養は保険外併用療養費の一部だろ、現物給付なのは一部だけだろ」と認識してるように見えますが、

正しくは
「保険外併用療養費＝保険適用の療養費の部分」です。

歯医者の例だと
・虫歯の治療＝保険外併用療養費
・有料の詰め物＝評価療養
となります。

なので
・保険外併用療養費は現物支給(一部負担金はありますが)
・評価療養は全額自費
です。

Answer 2

「×」
どちらも自費扱いでしょ。