患者の情報収集のこつが知りたいです。新人看護師です。私は7人の患者を受け持つのですが情報収集が下手でいつも患者の主疾患く…

Question

患者の情報収集のこつが知りたいです。新人看護師です。私は7人の患者を受け持つのですが情報収集が下手でいつも患者の主疾患くらいしか頭に入っていません。もっと情報収集を上手に効率よく朝の申し送りまでにできるようになりたいです。カルテでメモしながら情報収集してますか、一通りカルテ見てからメモとってますか。もしよかったら教えていただきたいです。

Answer 1

看護師歴２０年近くになる者です。

情報収集…新人さんが、つまづくポイントの一つですね。
自分では、しっかり情報を取ったつもりでも、先輩からみると、全然足りないんですよね。

まず、情報の取り方は病院や病棟によってかなり違いますから、ここで聞いてもなかなかいい答えは返ってこないかもしれません。
プリセプターはついていますか？
一緒に働いている身近な先輩に聞くのが一番ですよ。

とりあえず一般的なことを…
うちの病棟の場合で言うと、看護師は出勤してまず、受け持ち患者さんそれぞれのバイタル指示などが書かれた情報用紙のようなものをみて、その患者さんの疾患やオペの日にち、バイタル指示(血圧のスケールやin/outがあるか、BSチェックは必要か等)を自分の版に記入しています。
その後、電子カルテの看護記録を読み、ここ数日の間の細かい状態(熱があったとか痛みがどうだったとか、眠剤を使ったとか、傷の処置がどうなった、in/outの値やバイタルの変動等)を情報として取り、自分が必要だと思う部分はメモしています。

この、「自分が必要だと思う部分」という点が、新人とベテランとの差が出る部分で、新人は、どれが必要かわからず、
・とりあえず全部メモする=時間が異常にかかる
・本当は必要な部分だがそれほどでもないと思い、メモしていない=先輩から足りないと指導を受ける
このどちらかになりがちですね。

あとは、
電子カルテ内の医師記録を読み、画像検査の結果や血液検査の結果、今後の方針など。
温度版と検査オーダーを確認。
→今日の検査やムンテラの予定。
点滴、内服の内容。

情報収集、けっこう大変ですよね。
慣れないうちは時間がかかるのに情報としては足りない…となりがちなので、新人さんに限らず、じっくり情報を取りたいスタッフは、やはり早めに出勤しています。
まだまだ始まったばかり。
頑張ってくださいね。