レセプト病院について 医療事務を始めたばかりで勉強中です。 勤務している医院(皮膚科)はレセプト病名に「主病」「副病…

Question

レセプト病院について
医療事務を始めたばかりで勉強中です。
勤務している医院(皮膚科)はレセプト病名に「主病」「副病」を付けていません。このような場合、特定疾患療養管理料の算定は可能ですか。

「特定疾患療養管理料」の算定にあたり主病かどうかの判断がつかずレセコンのインストラクターの方に質問したところ「こちらの都道府県では主病副病の部分においては緩くて、主病ではなくても管理料算定しても過去返戻があったと聞いていない。なので主病は付けなくても問題ない。ただ正確には主病に対しての療養管理料です」との回答で、結局療養管理料を算定するにあたり、どうすればいいかわからないままです。

正確には主病名を記載すべきだと思いますが、「うちはこうしてます」というようなアドバイスをいただけると幸いです。

Answer 1

特定疾患療養管理料の算定においては、レセプト病名に主病副病の記載が必要です。しかし、各都道府県によって管理基準が異なる場合があり、変更になる場合もあります。したがって、病院の内部における取り決めによっては「主病副病」の記載が不要とされている場合があります。

ただし、療養管理料を算定する場合には、主病の診断が必要不可欠です。レセプト病名に主病副病の記載がない場合には、別途患者さんの診断名を確認する必要があります。患者さんの診断名を確認することで、主病名が明確にわかる場合には、療養管理料の算定が可能です。ただし、主病名として認められる疾患は都道府県によって異なるため、確認しておく必要があります。また、診断が複数存在する場合には、適切な主病名を選択することが必要です。

したがって、レセプト病名に主病副病がない場合でも、患者さんの診断名を確認して適切な主病名を選択し、療養管理料の算定を行うことが重要です。さらに詳細な情報が必要な場合には、公的な機関や窓口に問い合わせることもできます。

Answer 2

主病とは1番医療費を使った病気です。管理料を算定する病気は皮膚科の病名はあまりなかったとおもいますが他の診療科で治療されている病気の病名があっても特定疾患療養管理料は取れませんよ

Answer 3

とりあえず常識的な範囲としては、主病が他の病気より治療が必要である場合、特定疾患に該当しているかがポイントと思います。

医院によってはどちらかの病気を重視しているか、どちらが利益率が高いかも判断基準となりますので、担当医師などに伺う必要があります。