医療事務 をしています。 紙カルテ と 電子カルテ の両方を使用しているのですが、その場合のカルテの内容について質問で…

Question

医療事務 をしています。

紙カルテ と 電子カルテ の両方を使用しているのですが、その場合のカルテの内容について質問です。

紙カルテはどのくらいの内容を残さなければいけないのでしょうか？以下、質問の経緯になります。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

電子カルテには保険情報・SOAP・処方内容・保険点数・負担額が入っています。（所見なども結構しっかり目に記載がされていると思います。）

紙カルテはDrからの指示(処方内容をDrが記入→事務が電子カルテに入力して処方箋出力しています)のために使用しています。

★この場合、紙カルテはどこまで正確な内容で残さなければいけませんか？

患者様が来院する度に、保険情報の確認（変更あれば手書きで修正）を紙と電子カルテ分２つしているのがとても手間です。

保険点数も項目毎に紙カルテに記載していて、診察が終わってから会計までとても時間がかかります。

たぶん禁忌や既往歴、服薬情報をDrが見やすいように細かく紙カルテに記載しているのかな？と思うのですが、、
私としては出来るだけ患者様をお待たせしたくないですし、電子カルテだけで解決できることなのに、紙カルテにも記載して二重にする意味が理解できずにいます。

今の病院には入職して間もないので新人が余計なことを言えないと思い聞けずにいるのですが、、（電子カルテへきちんと記載があること前提で)もし紙カルテの内容を減らせるのであればいずれは提案してみたいと思っています。

具体的には
・保険情報や住所の変更は電子カルテのみ
・点数、負担額の記載も紙カルテにはしない
が時間短縮に繋がるのではと考えています。

詳しい方がいらっしゃいましたらご教授お願いいたします。

Answer 1

ん～～～紙カルテ と 電子カルテ の両方を使用（併用？）
また随分面倒な事を・・・
それを「カルテ」と称するなら
土血rにも同じ内容の事を記載しないと・・・
カルテ（診療録）とは言いません！！

電子カルテには保険情報・SOAP・処方内容・保険点数・負担額
すくなくともSOAPや保険点数、負担額？は
カルテに記載すること・・・ではありません！！
あくまで「診療の記録」を書くのがカルテです